甲状腺外科发展中的争议与共识

李智刚，张恒春，孙治国

自瑞士外科医师埃米尔·西奥多·科克尔(Emil Theodor Kocher)因甲状腺手术及生理学研究成果于1909年获诺贝尔生理-医学奖至今已有百余年，甲状腺外科的发展日趋成熟，尤其是近几十年，随着科学技术的发展及对甲状腺解剖及生理的进一步认识、新型手术器械在甲状腺外科中的应用，外科手术使越来越多的患者得到了更加有效的诊治，取得了满意的效果，但甲状腺外科的发展中也存在一定的争论及分歧。

1 甲状腺外科的归属

长期以来，甲状腺手术是由普外科医生来完成的，其奠基人Kocher、Halstead、Mayo等均为普外科医生。其中Kocher是第一位获得诺贝尔奖的外科医生，被誉为“现代甲状腺手术之父”。

19世纪欧洲刚出现外科中心时，外科手术无所不包，美国医师到欧洲学习后立即在美国发展了外科，进一步开展了分支学科手术，建立了各外科亚科学会，确立了分科医师的学术技术标准，专业委员会证书成为专科医师的质量保证。近年来，耳鼻咽喉科及口腔科已开始涉足甲状腺外科领域，学科之间的竞争给各科医生带来了压力，但也促进了治疗水平的提高，三级医院的普外科主治医师已能够独立完成甲状腺的单独切除术，但涉及颈部淋巴结清扫术时耳鼻咽喉科医生就略有所长，涉及甲状腺舌骨囊肿手术时口腔科医生就略有所长。从耳鼻咽喉科发展到耳鼻咽喉头颈部外科在美国经历了30年时间，这期间耳鼻咽喉科医师经历了创业的艰辛，把头颈部肿瘤的治疗提高到了一个前所未有的高度。在甲状腺外科中，他们除了能准确切除病变外，对于恶性肿瘤侵犯周边器官处理时也能得心应手，职业的天性使他们十分注意保护喉返神经，在降低喉返神经的损伤率和保留甲状旁腺功能方面技高一筹，同时在治疗中也更熟悉如何保持呼吸道通畅、正确进行术前和术后的嗓音评估以及准确处理颈部淋巴结转移等问题。从20世纪50年代开始，国内耳鼻咽喉、头颈外科医师开始涉足甲状腺手术。国务院学位委员会和教育部于1998年底修订的“学科专业简介”中明确规定耳鼻咽喉科的研究范围包括头颈及颅底病变的诊断及外科处理。但在耳鼻咽喉、头颈外科的范围内，甲状腺外科的发展是否需要建立自己的亚科，这是耳鼻咽喉、头颈外科发展中的又一战略考虑，也是提高专业水平的保证[1-2]。已经有不少耳鼻咽喉、头颈外科的教授们考虑专科医师的培训问题[3]，但这还需要一个制度的保证。

今后甲状腺手术究竟是应该由口腔科、耳鼻咽喉科、头颈科还是由普外科医生来完成？或者应该是各学科共同合作完成？还是应该成立专门的甲状腺外科培养专门的甲状腺医师？答案应是：专业不是重要的，重要的是医师的训练、经验、工作环境以及相关学科的协作[4]。总之，无论今后由谁来开展甲状腺手术，除了认真培训、努力学习与实践外，更重要的是将甲状腺手术做好：治疗疾病、缓解病情；降低并发症发生率及复发率；提高远期存活率及生活质量[5]。

2　甲状腺切除的范围

甲状腺切除的范围是甲状腺外科历程中争论的焦点和热点之一，1867年Kocher发现1位早期患者(10岁)在甲状腺术后出现了甲状腺功能减退并伴随克汀病的特征；他回顾了所有病例，发现甲状腺切除术后的患者均有不同程度的黏液性水肿，从此立誓再也不给良性甲状腺疾病患者做甲状腺全切除并发展了甲状腺次全切除术。随着甲状腺疾病发病率的提高以及健康普查的开展，甲状腺结节的检出率大幅提高，既往触诊扪及甲状腺肿块便可建议患者进行手术，但切除的肿块大多为良性；当前，甲状腺超声及细针穿刺细胞学检查已经常规开展，甲状腺切除标本中的恶性肿瘤比例明显升高，结节性甲状腺肿已不再是甲状腺手术的主要指征，除非有巨大结节影响生活及工作，或有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、继发甲状腺功能亢进症、疑有癌变等才进行手术治疗。但外科治疗仍然是甲状腺癌尤其是分化型甲状腺癌治疗不可替代的措施，原因是甲状腺癌对手术治疗的敏感度强，对化疗及放疗的敏感度低。

既往甲状腺手术方式以次全切除占主导地位，目前多以甲状腺腺叶全切除为基础，不少病例行双侧腺叶全切除，即甲状腺全切除术。单纯的腺瘤剜除术及甲状腺部分切除术已很少进行。甲状腺腺叶全切术不仅在恶性肿瘤中，也在甲状腺良性肿瘤中越来越普遍：(1)结节性甲状腺肿。多发性结节性甲状腺肿行甲状腺次全切除术后复发率可达10%～30%[6]。3.0%～13.6%的甲状腺多发结节患者行甲状腺次全切除术后，病理检查发现合并有甲状腺癌[7]。复发病例行二次手术时发现残留甲状腺中有10%发生恶变[8]，因此，为避免结节性甲状腺肿患者复发再次行手术的风险而选择行腺叶切除术。(2)原发性甲状腺功能亢进症：原发性甲状腺功能亢进症术后如残留过多，很容易复发，复发后对其他方法治疗不敏感。(3)甲状腺单发结节：甲状腺单发结节中有10%～25%为恶性，比多发结节高2～3倍，是甲状腺癌的主要来源之一。甲状腺结节的性质判断有时非常困难，一些早期的甲状腺癌可能被诊断为良性病变。对于单发结节的甲状腺癌，术中快速冷冻检查结果可能出现假阴性，从而导致术后二次手术。为防止切除不彻底而致不良后果，甲状腺腺叶全切或近全切成为了无奈的选择，2002年7月颁布的中华人民共和国卫生部令第32号《医疗事故分级标准(试行)》提到甲状旁腺的缺失或重度损害为二级医疗事故，喉保护功能的丧失及发音轻度困难、甲状旁腺轻度损伤为三级医疗事故，又不同程度限制了这种术式的应用，对这些良性疾病是采取保留部分的次全切除术还是全切并没有前瞻性的研究结果可以证明。

在分化型甲状腺原发癌外科治疗中，建议根据原发癌是单侧或双侧，是否累及腺外组织及颈淋巴结的转移情况采用不同的术式。在原发单侧癌的外科治疗中，国内外采取的术式尚不完全统一，主要有两种：(1)主张施行全或近全甲状腺切除术。理由是：甲状腺乳头状癌的原发癌常为多灶性，采用此术式可以将全部甲状腺癌灶切除，剩余甲状腺中可能存在隐藏原病灶、复发或癌变等[9-10]需要再次手术，初次手术并未增加其损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等组织的概率，而再次手术其损伤概率明显增加[11-13]，从而加重了患者的痛苦及经济负担；另外，甲状腺全切除后有利于日后采用131I进行检测诊断及采用131I治疗复发或转移癌。甲状腺全切除术后甲状腺素完全可以用外源性甲状腺素给予补充，且甲状腺素药物价格较为容易接受。一般认为甲状腺癌是一种生物性质独特的恶性肿瘤，甲状腺乳头状癌可能随着基因突变的积累而去分化为低分化癌，最终变为未分化癌；而甲状腺滤泡状癌和嗜酸粒细胞癌可随着基因突变的积累直接去分化为未分化癌，低分化或未分化甲状腺癌生存期极短、病死率极高，所以分化型甲状腺癌初始治疗极为重要。(2)主张患侧叶合并峡部腺体切除。认为手术方式对分化型甲状腺癌的疗效影响不大，甲状腺全切除术损伤喉返神经、喉上神经、甲状旁腺等组织的概率较部分切除手术要高，分化型甲状腺癌患者的病死率相对较低。原发癌常为多灶性，但这些多发癌灶大多处于隐性原位癌状态，其发展结果及日后是否全部发展成为侵袭性癌尚无定论。国内外资料显示，患侧腺叶切除术后，对侧出现临床癌经病理证实者仅占1.5%～4.6%,一旦出现临床癌，经手术切除后并不影响预后。经手术治疗后患者从一种甲状腺疾病(如结节性甲状腺肿)变为另外一种甲状腺疾病(甲状腺功能低下症)，增加了终身服药的身心痛苦及经济负担。而单侧腺叶切除对患者术后甲状腺激素水平影响不大，是多数学者认为手术范围可以减小的主要原因之一。

不管良性或恶性甲状腺疾病，切除的甲状腺组织越多治疗越彻底，但切除的甲状腺组织越多，患者发生甲状腺功能低下症的可能性就越大，增加了手术并发症的风险。特别是甲状旁腺及喉返神经的损伤，恐惧并发生发生率过高、牺牲疗效、增加患者复发和再次手术风险并不是正确的学术理念和合理的选择。遵循主流指南和经典专业著作是目前最好的选择。目前，最具学术影响力的指南有4个最新版本，分别为美国甲状腺协会(ATA，2009)[14]、美国国立综合癌症网络(NCCN，2012第2版)[15]、欧洲甲状腺学会(ETA，2006)[12]及欧洲肿瘤内科学会(ESMO，2010)[13]。该4个指南基本原则高度一致，外科手术只推荐3种方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切除和甲状腺近全切除。腺叶切除仅限于单个直径<1 cm的低度危险的肿瘤，主流方式是甲状腺全切除或近全切除。中央区淋巴结主张预防性清扫，侧方淋巴结主张治疗性清扫。

3　颈淋巴结的清扫

甲状腺乳头状癌较多发生颈淋巴结转移，当临床上已经出现颈淋巴结转移时，国内外学者一致主张施行甲状腺原发癌与转移癌联合根治切除术。临床颈淋巴结阴性时是否施行选择性颈淋巴结清除术(颈清术)，国内外学者意见存在分歧：有些学者认为本病出现颈淋巴结转移并不影响预后，因而主张等待临床出现颈淋巴结肿大而且疑为肿瘤转移时再做颈清术[16-17]；也有学者认为本病较多发生颈淋巴结转移，而且认为颈淋巴结转移癌未得到控制也是治疗失败的主要因素之一，因而主张即使临床未触及肿大颈淋巴结也应常规施行选择性颈清术[18]；有些学者主张根据原发癌的侵犯程度来决定是否施行选择性颈清术，如原发癌侵出腺体、原发癌瘤体较大者或组织学分化较差者可选用此术。

总之，甲状腺外科的发展过程中，在某些特定时期，必然存在这样或那样的争论或分歧，这是客观发展的必然，但就疗效而言，遵循主流指南及经典专业著作是目前最好的选择。

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