不遵医行为的成因分析及对策探讨

曹 跃

(天津城市建设学院校医院，天津 300384)

1 问题的提出

遵医行为是患者在预防、治疗疾病及保健康复过程中与医嘱要求保持一致的行为，也称患者对医嘱的依从性。[1]理论上，医生是专业工作者，具有患者不具备的专业知识，患者就医就是把健康、生命托付给了医生，因此，就应当遵从医嘱，以达到康复目的。但是，在医疗实践中，患者在一定程度上不按或完全不遵医嘱的行为时有发生，形成了医疗实践中的一种明显的悖理现象——患者花费大量时间、金钱寻找医生诊断、治疗疾病、寻求保健康复，但却时常发生不遵医行为。这种悖理行为可导致三种消极后果:一是导致医患之间的不信任，尤其是患者对医生的不信任。一些患者不严格遵从医嘱，耽误、延长了治疗、康复时间或加剧了病情，却把原因归结到医生身上;二是容易引发医患纠纷。当医患双方互不信任时，就容易发生医患冲突;三是导致医疗资源的浪费。如果不能消除患者的这种与治疗愿望相背离的行为，势必造成患者身心疲惫、费用增高，浪费社会有限的医疗资源等不良后果。因此，医务人员如何在医疗实践中消除导致患者不遵医行为的因素，以期在同样的医疗条件下，缩短疗程，达到预期治疗康复效果，探讨、解决患者不遵医行为就成了必须认真思考的问题。

2 患者不遵医行为产生的原因

2.1 患者的医学知识素养不够

患者在日常生活中或多或少都有一点医学常识，但常识不是科学认识，当患者把常识等同于科学或者以常识代替科学后，患者自己就有了衡量医学与医生医嘱的一套标准。建立在常识基础上的标准与医学科学相悖时，这种基于常识基础上的选择与判断，必然产生不良后果。如果患者不遵医嘱或者以自己的标准对医嘱的执行打折扣，就不可能达到预期医疗效果。另外，有的患者把对医生的信任建立在另一个错误的认识上，即把医生和医学作为全能科学来对待，不容许有任何的偏差，一旦有失误或者患者自认为是医生没有尽到责任，患者就可能对医生进行语言侵犯甚至暴力行为，徐文事件就是典型案例。[2]实质上，这是患者医学科学修养不足的表现，患者缺乏医学知识，就容易非理性地处置与自己相关的人和事。

2.2 医疗市场化导致患者对医嘱持有怀疑态度

医疗市场化倾向，容易使医院在物质利益与精神价值选择之间失衡。当医院的生存一旦取决于效益的时候，患者就有充分的理由怀疑医院和医生道德上的真诚。实际上，医院一旦逐利，滥检查、开大处方就不可避免，所以，社会舆论才把“看病贵”归结为医院的谋利行为。在这样的背景下，患者便会想当然地把任何医嘱视为医院为了谋利而施行的过度化医疗行为，从而对执行医嘱心存疑虑。虽然医疗卫生体制改革已经明确了公益化的方向，但是卫生经费的总投入不够，导致医院过度化医疗行为仍然存在。

2.3 良好的医患关系还没有建立起来

医学模式转型后，传统单向地把自己托付给医生的医患关系已经失效，随着患者权利意识的增强，生物－心理－社会医学模式下医患关系出现了平等与合作互动、独立与多元化的特征。[3]患者希望得到人性化的多层面、多方位、多角度的医疗服务，而医生也希望提供更加具有人文化的医学服务，但是，在现实环境下，患者被视为分割的有机体、被致病微生物侵袭的有机生物体或是为医学试验提供数据的工具的现象仍然存在。患者对这种现象强烈不满却又无力改变，故此非理性对待医嘱。

2.4 医患沟通技巧影响着患者的不遵医行为

在医患关系中，医生始终是占主导地位的一方，在医患沟通过程中，医生的交流技巧会直接影响患者的情绪。医患交际中医生的医学语言偏误往往是引发医患纠纷的原因。[4]一是医生言语信息量失衡。患者就医时，都想从医生那里尽可能多地获取关于自身疾患的准确信息，接诊医生由于工作量大，或者受自身专业技术水平所限，不可能完全满足患者的愿望，或者不愿与患者进行过多的言语交流，造成就医时患者感觉医生没有认真倾听自己的病情，或者认为自己获得的疾病信息不完整，从而使患者对医生产生怀疑和不满，引起医患关系不和谐;二是医生言语态度失衡。[3]医生与患者交流时言语过激、态度粗暴，这种情境下的医患交流很容易引发医患纠纷;三是医生言语策略失慎。医生在与患有某些特殊疾患的病人交流时语意不清，导致患者产生猜疑，或者医生语言表达中措辞生硬，不善于使用保护性的语言，没有充分考虑患者的心理承受力，会引发患者情绪失控;四是医生诊疗过程中言语伴随信息的影响。患者诊疗过程中，医生个人的语言风格、习惯化表情的不经意变化，语速、音调、交谈时体位的改变等，也会使一些心理素质不稳定的患者发生情绪波动，不能够配合医嘱，执行治疗计划。

2.5 个性化的诊疗模式缺乏导致患者对医嘱的不信任

个性化的诊疗模式与现代医学模式相契合，但是，由于我国优质医疗资源不足，使大部分患者都涌向大医院，导致医生工作量加大，无法对患者进行个性化的诊疗。而患者是否采取遵医行为跟其独特的个性心理特征密切相关，医生应该考虑患者的气质类型。不同气质类型的人对待疾病和治疗康复的态度千差万别，在临床中经常可以看到对于同样的疾病所造成的病痛，在轻重程度客观指标相似的情况下，有的人无所谓，他们直面现实，会采取积极的遵医行为，对这样的患者无需过多担心;有的人大呼小叫痛苦不堪，他们会因过度担心，而有轻信或怀疑两种截然不同想法导致不遵医行为，对他们要重点关注;有人对很小的疾苦牢骚满腹、抱怨不停，这些人可能因消极的人生态度而采取不遵医行为;有的人一声不吭，沉默面对一切，要多与此类患者沟通，消除他们有可能采取的不遵医行为。

3 解决患者不遵医行为的对策

3.1 开展形式多样的医学知识的普及宣传

我国政府历来重视医学科学知识的宣传、普及工作，利用各种主题活动日进行相关知识的宣教，开展送医送药下乡，医学生参加社会实践等，为提高全民医学知识奠定了良好的基础。但是，一些媒体广告以所谓专家的名义，虚假夸大药品疗效，误导群众，客观上不利于患者医学知识素养的提高，因此，政府应加大管理力度，打击“伪医学”的不法活动，为患者提供科学的医学知识。若患者能以科学的态度对待医嘱，不遵从医嘱的行为就会减少。

3.2 医院对患者进行医疗、健康知识宣教

医院应对慢性病患者和有些择期手术的患者开展相应的正规化的医学教育，以避免发生不遵医行为。同时，建立健康教育档案可以增强健康教育效果，提高患者遵医行为。通过门诊、住院治疗、出院后回访等形式进行健康宣教，同时从药物治疗、对疾病的认识、平时的饮食习惯、运动情况以及精神状态等几个方面进行指导，加强患者的遵医行为。电话询访是医院服务领域的扩大，在现代社会中更体现了人文关怀。[5]

3.3 坚持公立医院的公益化方向，改变患者对医院赢利模式的认识

市场化改革导致医院的逐利趋势影响了患者对医院的信任。因此，坚持公立医院公益化方向的新医改政策无疑会深得人心，坚持制度建设，加大政府投入，彻底改变“以药养医”状态。这样就会逐步改变患者对医院赢利模式的认识，赢得患者对医院的信任，减少不遵医嘱行为。

3.4 建立良好的医患关系

良好医患关系是保证患者遵医行为的前提，而良好医患关系的建立需要医患双方的共同努力。医生对患者进行诊疗时要努力做到以人为本，尽可能多地为患者提供医学信息，态度谦和诚恳，在特定情境下和患者面对面交流时要讲究语言策略，避免患者产生误会和加重疑虑;在诊疗过程中要注意观察患者的情绪和心理状态变化，及时调整交流对策，使用个性化的诊疗策略方法，消除患者对医生的不信任或抵触情绪。如果患者认为医务人员在进行医学技术诊疗的同时倾注了情感，就会高度认同医生的医嘱，医患关系就能由戒备、对立、走向理解和和谐，不遵医的行为就会减少。

3.5 坚持从患者的利益出发制定医疗决策

任何医学行为都具有正、负双重效应。负效应是伤害发生的内在客观根据，而医务人员素质缺失是伤害发生的主观现实条件。[4]医务人员进行医学决策时，要坚持不伤害原则。比如在考虑保守治疗还是手术治疗时要首先确定哪种方案对患者产生的身体伤害最小;在药效相似，且毒副作用差别不大的背景下，要首先考虑患者的经济承受力，选择经济适用的药品;某些治疗方案可能对病人精神状态造成伤害时(比如直肠癌病人肛门的去留、人工肛门的放置等)，应尽可能避免对病人精神状态造成伤害或与患者沟通达成一致。总之，对治疗手段、方法的选择应当遵循身体伤害最小、诊断价值最高、疗效最好、价格最低、远期效果最好、精神伤害最小的。

3.6 要充分尊重患者的权利

在医疗实践中，医生应当向患者解释其所患疾病的诊疗方法、手段及效果等的优劣比较之后，由患者根据自身对疾病的认识自主做出决策，要尊重病人对治疗方案的自主选择的权利，维护患者的知情同意权。[6]当然，尊重患者的自主择医的权利，也是有限度的。当患者或家属的自主选择严重偏离医学规律，如果此时不行使医生的干涉权就严重危及患者的身体健康和生命安全，还有如果家属全权授予医方时，我们也应果断使用医生的干涉权。[7]分配医学稀缺资源时，要根据病情需要及治疗价值做出决定，维护医学公正。[8]医学公正的维护，也是患者遵医行为的保证。

[1] 李宁秀，唐敏，王治军，等.患者遵医行为研究[J].现代预防医学，2001，28(1):60 －61.

[2] 晓静.徐文事件:关注医务人员安全[EB/OL].http://www.cmt.com.cn/detail/28478.htm，2011－09－21.

[3] 刘伶俐.不同医学模式下的医患关系分析[J].医学与哲学:人文社会医学版，2010，31(11):43－44.

[4] 马菊华，林文娟，况成云，等.医务人员言语偏误的伦理评介[J].医学与哲学:人文社会医学版，2010，31(7):35 －36.

[5] 张伟红.106例高血压患者遵医行为的效果评价[J].中国医药科学，2011，1(8):111，127.

[6] 钱丽荣，王伟杰，论患者权利及其法律保护[J].中国医学伦理学，2011，24(4):501 －502，517.

[7] 张广森.论生命伦理学的自主性原则[J].医学与哲学:人文社会医学版，2010，31(7):18 －19.

[8] 张金钟，王晓燕.医学伦理学[M].北京:北京大学医学出版社，2005.