以卫生服务能力提升为导向的医学人才培养模式改革与实践

魏 武，王庸晋，宋晓亮，王金胜，李红倬，申虎威

(长治医学院，山西 长治 046000)

2010年12月，21世纪全球医学教育卫生教育专家委员会在Lancet杂志发表了“21世纪医学教育展望报告”《面向新世纪的医学卫生人才培养:在相互依存的世界为加强卫生系统而改革医学教育》，报告提出医学教育改革已经进入到以系统为基础的第三代医学教育改革，医学人才培养更加注重“目标导向”和“能力驱动”。近年来，我校在临床医学专业人才培养上加强以职业道德、职业伦理和职业态度为基本内容的职业素质教育;不断优化课程结构，构建器官系统课程体系;强化实践教学，构建早临床多临床的实践能力培养体系;构建以社区卫生服务能力培养为主体的公共卫生教学体系;积极推进以问题为导向的教学方法改革和以能力为导向的考核评价方法改革等一系列探索与实践，取得较好效果。

一、构建了以职业素质教育为主线的综合素质教育体系

随着医学模式的转变以及国家深化医药卫生体制改革和人民群众不断增长的卫生服务需求，对医学生的职业素质提出了更高的要求，不仅要有扎实的理论功底、精湛的临床技能，还要有广博的人文社会科学知识和高尚的医德修养［1］。近年来，我校通过全校性教育思想、教育观念大讨论，确立了以“人的全面发展”为目标，以医学生职业素质培养为主线，构建全方位“三维”素质教育体系，全面推进素质教育的指导思想。一是充分发挥人文社科部在思想政治教育中的主渠道主阵地作用和思想政治教育类社团的载体作用，将道德教育尤其是职业道德教育贯穿于职业教育全过程，以德树人;二是根据专业培养目标，完善医学专业课程建设，开展以问题为基础的教学方法改革、以器官系统为中心的课程整合改革、建立多元化的评价体系;三是深化实验教学改革、强化实践能力培养，提高医学生的创新素质和职业技能;四是加强医学教育与人文素质教育的融合。利用学校的人文、社科、艺术等教育资源和革命老区的社会文化历史资源，通过校园文化活动、社会实践、专业教育与人文教育相渗透等提高学生人文素养和职业素质。五是加强学生身心健康教育。如开展“俱乐部”式体育课教学改革，学生根据自己的兴趣选择体育项目，突显了以人为本的教学理念，促进了个性发展。

二、构建了以综合能力提升为核心的临床医学课程新体系

随着临床医学各学科的高度分化与高度综合，传统以学科为中心的医学课程体系存在的弊端日益显露。如各学科在注重各自完整性和系统性的同时，不同程度地造成学习内容的交叉重复，学科教学课时增加，学生负担加重;选修课程数量偏少，不能提供学生个性化发展的教学计划;临床技能训练、职业素养和科研能力培养不足;教学方法单一，考评体系不够全面客观等严重影响了医学人才的培养质量［2］。

有鉴于此，我校在构建新的临床医学课程体系中坚持以学生为中心，压缩教学总学时数。增开全校性选修课程，目前全校选修课程共有47门。强化职业素养，创新性地增加“思政”课实践教学环节，切实增强“思政”课的实效性，把社会主义核心价值体系教育融入医学教育全过程，教育引导学生树立科学的世界观、人生观、价值观，增强医学生献身祖国医药卫生事业和保障人民身心健康的使命感和责任感。开设人文素质选修课程24门，加强医学教育与人文教育的融通，与促进学生个性发展。重组教学内容，构建基础医学和临床医学核心课程器官系统课程体系。强调早期接触临床，在第三学期开设早期接触临床课程。注重科学方法和公共卫生教育，开设10余门相关课程，并增加2周的社区卫生服务实践必修环节，构建了以培养学生社区卫生服务能力为导向公共卫生实践教学体系。

三、构建了早临床多临床的临床实践能力培养体系

1.早期接触临床。在第3学期开设临床医学导论，早期接触临床必修实践教学环节，让学生在实践中增加感性认识，提前树立医学生的病人意识、社会意识、服务意识以及认识医生对病人、社会健康的责任，提升医学生的职业精神和沟通交流能力，激发了学习兴趣。

2.强化实训教学。为使实训教学有章可循，技能操作程序化、技能考核规范化，中心对训练内容和模式进行创新设计和改革，编写了包括各种技能操作和考核标准在内的《临床技能实训指导》、《诊断学实习指导》等实训指导用书。中心采取预约开放和定时开放相结合，建立了以学生为中心的开放式临床技能教学模式以及以学生自主训练、相互合作的学习模式。在实训教学中，充分运用模拟人、局部功能训练模型、计算机交互式模型等设备，加强学生基本技能训练与临床思维能力培养;自制教学视频资料，推进网络信息化教学，扩大实训教学的受益面。

3.以赛促训，赛训结合。在每年的华北区和全国高等医学院校大学生临床技能竞赛备赛过程中，要求全体临床医学专业学生参加，经过阶段性训练后选拔成绩优秀者进入下一阶段的训练。临床技能竞赛活动极大地活跃了临床教学氛围，取得显著成效。2011年和2012年，我校分别获第2、3届大学生临床技能竞赛华北赛区一等奖，2012年获全国总决赛二等奖。

4.改革临床见习教学，理论紧密联系临床实践。采取课间见习的模式，在每个系统的疾病理论讲授完成后随即到医院的相关科室，坚持床旁见习教学，强化以案例为基础的学习，见习生要完成询问病史、查体及一份住院病例的书写，并要求带教老师修改。学生们结合临床病例，把新学到的理论知识应用于临床实践，二者相互结合，提高了发现问题、分析问题、解决问题的能力。

5.改革临床实习计划，增设个性化临床选修实习环节。临床实习采用必修、选修和个性化选修相结合的方式，其中必修科室38周，选修科室8周，个性化选修2周，共48周。在完成必修科室实习任务后，学生可按照个人兴趣在内、外科系统选修科室各选修2个科室。此外，学生可根据未来择业进行个性化临床选修实习，进入自身感兴趣的任一学科进行临床实习，以促进个性培养，并与住院医师规范化培训和专业学位研究生教育相衔接。

四、构建了以社区卫生服务能力培养为主体的公共卫生教学体系

对照医学教育国际标准，当前我国临床医学专业人才培养中普遍存在医学生预防保健、群体健康知识与技能欠缺的实际。2008年，我们参照“全球医学教育最基本要求“和《本科医学教育标准》，开设全科医学概论、健康教育等7门选修课程，重新构建公共卫生课程体系。坚持公共卫生理论教学与社区卫生服务实践相结合，创建了9个公共卫生实践教学基地，以培养学生的社区卫生服务能力为导向，编写《社区卫生服务实践指导》，在第四学年临床见习教学阶段安排为期2周的社区医疗实践必修环节，了解社区卫生服务功能，熟悉社区门诊、慢性病管理、传染病管理、妇幼保健等社区卫生服务内容，强化医学生的“大卫生”观念，培养医学生的预防战略意识和公共卫生突发事件处理的基本知识和技能。同时，组织学生参加社区卫生服务相关课题研究，如卫生部脑卒中筛查与防治工程调研项目等，在社区卫生服务实践中掌握了流行病学研究的常用方法，培养了学生的创新思维、团队协作精神。

五、以岗位胜任力为导向改革教学方法

开展“以学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教学方法改革，探索有利于培养学生批判性思维和终身学习能力的多元化教学方法。专业课实施小班授课，为教师开展PBL教学、案例教学、讨论式、启发式教学创造条件。在授课内容上，采用“以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的模式，激发学生自主学习和创新学习，提高学生学习的主动性、积极性和参与性。学校独立设置PBL课程，建立了动态PBL教学资源库，培训各科PBL导师26名，将PBL教学方法应用于各专科课程的教学中。从2008年起，面向内科、外科、妇产科、儿科、神经病学相继培训了45名标准化病人(SP)。目前，SP已被广泛应用于临床教学的病史采集、体格检查以及毕业实习中期临床技能考核和毕业客观结构化临床考试(OSCE)等环节，用于评价医学生的医学人文关怀、沟通交流技能、临床思维能力等，产生了较好效果。

六、以岗位胜任力为导向改革评价方法

围绕人才培养目标，积极改革学生成绩评定方法。注重形成性评价，在成绩评定中加强对学生态度、知识、能力等的综合评价，建立了多元化、形成性和终结性相结合的全过程评定体系。重新制定实习考核表，针对学生在实习过程中的职业态度与行为、基础知识与临床技能、交流与沟通、信息管理与自学能力等方面，通过临床教师观察、护士评价、患者满意度调查等多种形式进行综合评价。从2010年起，在临床医学专业学生毕业临床技能考核中，使用SP，实施OSCE，共设立了5个单元，14个站点，客观评价学生的临床技能水平。毕业综合考试包括毕业理论综合考试和临床技能综合考核，理论考试侧重于考查学生综合运用所学知识分析问题、解决问题的能力及临床思维能力;临床技能综合考核侧重于学生病史采集、体格检查、沟通交流技能、职业素质、临床操作、临床辅助资料判读等能力的考核。

医学教育改革是一项复杂的系统工程，我们在临床医学专业教学改革上进行了不懈的探索与实践，取得了一定成绩，同时也深刻意识到新模式还有许多不足之处，需要在以后的教学改革实践中不断完善。

［1］周 烁，贾国葆.关于医学生职业素质培养的探讨［J］.中国医学伦理学，2010，23(1):83-84.

［2］黄 蕾，徐 磊，蔡巧玲.我国医学院校临床医学专业课程体系改革现状分析［J］.中华医学教育杂志，2011，31(6):852-855.