腔内彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕部位妊娠的价值

王云玲 陈建伯

腔内彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕部位妊娠的价值

王云玲 陈建伯

目的 探讨经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕部位妊娠的价值。方法对2008年6月至2011年12月住院治疗的13例子宫瘢痕部位妊娠的超声声像图进行回顾性分析。结果13例经阴道超声检查，提示子宫瘢痕部位妊娠12例，1例初诊漏诊，经复查确诊。声像图表现:3例不规则孕囊型，10例为不均匀混合团块型;所有病例子宫下段瘢痕部位肌壁菲薄，5例仅见浆膜层连续，8例瘢痕部位肌壁厚约2.1～3.5 mm。彩色多普勒显示其内部及周边丰富血流信号，脉冲多普勒呈高速低阻型频谱。保守治疗成功10例，手术治疗3例。结论经阴道彩色多普勒超声是诊断子宫瘢痕部位妊娠的最佳检查方法之，并为临床治疗提供帮助。

经阴道超声;子宫瘢痕部位;妊娠

子宫瘢痕部位妊娠是指妊娠物着床于子宫切口瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠，早期诊断不明确，临床处理不及时或不当，可引起子宫破裂或大出血，严重者危及患者生命。因此，早期明确诊断非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾本院2008年6月至2011年12月住院治疗的13例子宫瘢痕部位妊娠患者，年龄25～40岁，平均31.3岁。停经天为45～84 d，临床表现为不规则阴道流血10例，2例在外院清宫后大出血转入，1例药物流产后8 d淋漓出血;其中2例子宫下段剖宫产2次，9例子宫下段剖宫产1次，距剖宫产时间1年5个月至4年3个月;2例子宫峡部肌瘤剔除术后，时间分别为2年3个月、2年9个月。所有病例均有尿HCG阳性或血β-HCG升高。

1.2 仪器与方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超声仪，经阴道探头频率5.0～7.5 MHz、腹部探头频率3.5 MHz，先经腹部超声观察子宫的形态、大小，双侧附件区及盆腔情况，初步观察子宫峡部切口部位情况，再经阴道超声检查，细致观察子宫下段切口部位回声特点，测量孕囊或包块的大小、包块前方子宫肌壁的厚度，观察其内有无卵黄囊或胚芽及原始心管搏动，包块与切口的位置、子宫体及子宫颈的关系，局部的血流情况，记录阻力指数。

2 结果

子宫瘢痕部位妊娠的声像图表现大致将其超声图像分为两种类型:①不规则妊娠囊型3例:子宫下段瘢痕处见不规则胎囊，1例胎囊内可见卵黄囊;2例胎囊较大，明显向膀胱方向凸起，前方肌层较薄(一例2.6 mm，一例3.3 mm)，胎囊旁可见丰富低阻血流，阻力指数分别为0.37、0.41;彩色多普勒血流成像CDFI显示滋养血管来自切口肌层。②混合包块型10例:子宫下段局部隆起，下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区、紊乱，边界不规整。包块与膀胱间的子宫肌层明显变薄，5例包块处子宫前壁肌层回声不连续，仅见浆膜层，另5例肌壁厚约2.1～3.5 mm;CDF I显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主，阻力指数0.35～0.45。其中4例混合包块可见部分组织伸入宫腔。

治疗结果7例行子宫动脉栓塞术后一周，经超声引导下清宫，治疗成功6例，1例因为大出血急诊行子宫全切术;4例全身用MTX50 mg/m2一周后，超声引导下清宫成功;2例由外院大出血转入而急行子宫切除术。

3 讨论

3.1 子宫瘢痕部位妊娠多见于子宫下段剖宫产后，偶见于子宫肌瘤剔除术或腺肌瘤挖除术后，是一 特殊类型的异位妊娠，有报道其发生率为0.045%［1］，由于剖宫产或子宫肌瘤剔除术可造成子宫内膜缺损形成局部瘢痕，滋养细胞可直接植入子宫肌层，绒毛与肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁［2］。同时剖宫产导致切口处平滑肌减少，结缔组织增加，血管再生明显，血液供应丰富，一旦受精卵在此种植，易引起血管破裂致大出血而危及生命，因此提高对本病的认识，早期诊断，选择正确的治疗方法非常关键。

3.2 实际工作中，需要和下列病变的声像图进行鉴别

3.2.1 宫颈妊娠 宫颈管膨大，妊娠物位于宫颈管内，宫颈内口闭合，子宫峡部切口处血流信号不丰富。胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张。

3.2.2 难免流产 孕囊(或妊娠组织)可位于子宫峡部宫腔内，不侵及肌层，切口处肌层血流不丰富;而子宫瘢痕部位妊娠，妊娠物位于子宫峡部肌层内，部分早期妊娠物可向宫腔内延伸，仅部分滋养组织位于切口处，与难免流产容易混淆。鉴别要点在于前者子宫峡部前壁切口处肌层可测及丰富滋养层低阻血流信号。

3.2.3 妊娠滋养细胞疾病 经阴道彩色多普勒血流显像有助鉴别，妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部异常丰富的低阻血流信号，而瘢痕妊娠包块内部常常无血流信号，表现为包块周边的低阻血流;结合血β-hCG的测定:妊娠滋养细胞疾病的血β-hCG水平常常异常升高，可伴双侧卵巢黄素化囊肿形成或远处肺转移，而瘢痕妊娠时的血β-hCG水平常明显低于正常妊娠。

3.2.4 子宫瘢痕部位妊娠时，宫腔内并不一定没有妊娠物，但必须有一部分妊娠物位于瘢痕处，此时尤需注意与宫内妊娠鉴别。因为少数瘢痕妊娠，其妊娠组织除位于瘢痕处外，还有一部分向宫腔内延伸，此类表现的瘢痕妊娠易被漏、误诊，作者初诊漏诊的1例，属于此情况。曾有报道［3］2例子宫瘢痕妊娠持续至35周、38周，剖宫产出成活儿，但因胎盘附着部位持续出血而行子宫全切术，术后病检提示峡部妊娠并胎盘植入。

3.3 凡具有剖宫产病史或子宫肌瘤剔除术病史的患者再次妊娠时，处理前应常规行超声检查以排查子宫瘢痕部位妊娠。经阴道彩色多普勒超声不仅能够准确地判断孕囊着床的位置、肌层的厚度、回声及血流情况，为瘢痕妊娠的早期诊断提供了有价值的信息;而且避免盲目人工流产带来大出血等危险，是诊断子宫瘢痕妊娠的首选。超声医师应对本病有足够的认识，方可对不典型超声图像作出正确判断。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean Scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3): 247-253．

［2］ Jurkovic D，Hillabg K，Woelfer B，et al.Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecal，2003，21(3):310．

［3］ 王细文，周春，张元珍.剖宫产瘢痕妊娠.国外医学妇产科学分册，2004，31(3):157．

454000河南大学附属郑州市第一人民医院