腹腔镜下微创手术治疗食管裂孔疝的临床分析

李琪 罗小丽

食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia，EHH)是指胃和(或)腹腔内脏器通过膈食管裂孔进入胸腔内［1］。40～70岁为该病高发年龄，以女性居多，属于常见良性疾病。EHH常伴有胃食管反流症状，传统首选治疗方式为内科疗法，内科治疗失败者考虑手术治疗，但传统的开腹手术和经胸手术对患者组织损伤重，预后不理想。随着外科微创技术的发展与成熟，腹腔镜在EHH的治疗领域取得了长足进展，目前国外腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠术已被视为治疗食管裂孔疝的金标准。本院采用腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术治疗11例EHH患者，疗效显著，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为本院普胸外科2009年6月至2012年6月收治的EHH患者11例，其中男3例，女8例，年龄43～72岁，平均年龄(51.1±11.4)岁。所有患者均属于内科治疗1年以上无显著疗效病例，并于术前均经食管胃X线钡餐造影和胃镜检查联合诊断确诊，并排除消化道恶性病变。临床表现:胃部返酸、嗳气，吞咽困难，胸骨后烧灼痛，恶心、呕吐等。病理分型:滑动型裂孔疝6例、食管旁裂孔疝3例、混合型疝2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 所有患者术前进行完善体检，包括心电、胸片、肺功能、凝血、生化等各项指标，纠正营养不良、贫血及水电解质紊乱等全身不良状态，确保为适宜手术患者。术前禁食、禁水，清洁肠道，留置胃管和尿管。术前12 h皮下注射低分子肝素钙5000U，预防术后深静脉血栓。

1.2.2 手术方法 ①患者仰卧位，头高脚低，术者位于患者两腿之间，气管插管全麻。②建立气腹，在如下部位做5个切口:脐上5 cm处做10 mm切口作为观察孔(放置腹腔镜);左锁骨中线肋缘下10 mm切口和剑突下5 mm切口为主操作孔，左腋前线肋缘下10 mm切口和右锁骨中线肋缘下5 mm切口为副操作孔。③进腹后首先探查腹腔，明确病变程度及是否存在其他病变，由助手通过副操作切口置入扇形牵开器，挑开左肝，显露食管裂孔，确定食管裂孔疝类型后，还纳疝囊内容物，超声刀离断膈食管韧带、肝胃韧带及脾胃韧带，充分游离腹段食管及胃底。④主刀医师以引流条牵拉食管，显露食管裂孔，将裂孔缝合缩小至1 cm左右，对于直径超过3 cm患者应用补片进行无张力修补术，补片选用巴德腹腔镜食管裂孔专用补片，以覆盖疝环边缘2 cm为准。⑤修补完成后为防止食管反流做胃底折叠，其中4例按Nissen法行胃底360°折叠包裹术，即将食管左侧、胃底经食管后方牵拉至食管前方，并与左侧剩余胃底前壁间断缝合2～3针;其余7例按Toupet法行胃底270°部分包裹折叠术，即将食管左侧、胃底通过食管后方，牵拉至食管右前方，并与食管右前侧壁缝合3～4针;最后在胃底外缘与两侧膈肌脚缝合固定1～2针，防止包绕环上下移动。⑥手术完毕以0.9%氯化钠溶液冲洗腹腔，置引流管经左肋缘下引流，撤气腹，缝合各切口。

2 结果

11例患者均成功完成微创手术，无中转开腹病例，手术时间(61～184)min，平均(77±21.2)min;术中出血量70～130 ml，平均(91±16.7)ml;住院时间 3～19 d，平均(6.7±3.1)d。患者均无严重并发症，5例吞咽困难，4例进食后腹胀、排气不畅，1例腹泻，对症治疗1周内症状缓解;1例胸腔积液，经胸腔穿刺引流后痊愈。分别完成6个月至3年随访，无死亡病例，1例裂孔疝复发，手术满意率达90.09%。

3 讨论

EHH是临床常见疾病，我国发病率为3.3%，常见于中老年人［2］，传统开腹或开胸手术虽然取得了一定疗效，但基于创伤性较大，对患者心、肺功能要求高，术后并发症多，不能被多数患者所接受。腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术［3］，具有创伤小、图像清晰、视野良好、可操作性高的优势，已迅速成为治疗EHH的首选术式。本院研究结果表明，腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术治疗EHH临床疗效好，预后并发症低，受多数患者的青睐。以往部分研究认为，人造补片与食管和胃壁的长期接触和摩擦，容易导致局部食管和胃壁的炎症反应、瘢痕不愈，甚至食管和胃壁的腐蚀，因此不倡导使用补片修补裂孔。本院应用巴德腹腔镜食管裂孔专用补片，在形态和功能上与正常组织更为接近，从而减少了补片引起的粘连、移位及侵袭性食管瘘等并发症的发生。另外，修补后胃底折叠可以避免胃食道反流及胃底再次通过膈肌薄弱区疝入胸腔，从而在一定程度上具有降低EHH复发率的功能。

综上所述，腹腔镜下微创治疗EHH，创伤小、并发症少、安全性高，具有一定的临床推广价值。

［1］吴凯锴，杨福全.食管裂孔疝诊治进展.中国实用外科杂志，2012，32(6):496-498.

［2］刘昶，万会魁，纪艳超，等.食管裂孔疝的微创治疗.临床外科杂志，2011，19(6):372-373.

［3］赵鹏，张国志，陈建立，等.腹腔镜微创手术治疗食管裂孔疝临床观察.河北医药，2012，34(8):1143-1145.