肠镜检查知情同意书的签署时机探讨

黄景云

肠镜检查是个侵入性的操作，具有一定的风险。而肠镜检查风险，除了该操作可能引发的风险外，还包括肠道准备的风险，在临床实践中，知情同意书的签署通常在行检查前，由肠镜操作的医生履行告知，患者知情同意后签署。告知及签署时间的滞后，存在安全隐患。由此可能引发医疗纠纷。

1 案例简介

例1某门诊患者，女，38岁，因便秘两年，大便时干时稀，症状加重1月来我院要求作结肠镜检查。接诊医生接诊后，根据患者的病情，选择番泻叶联合洗肠粉口服肠道准备。内镜室护士接到申请单后，给予相应的肠道准备指导。检查前一天晚上9:00患者在家 根据用药方法，将番泻叶10 g加开水2000 ml泡服，30 min后患者上腹部剧烈疼痛，并吐出食物及咖啡色液体约200 ml，遂返院就诊。拟诊为番泻叶引起的消化道出血。经治疗后痊愈。事后，患者投诉院方未履行告知肠道准备风险致其消化道出血。

例2某门诊患者，男，20岁，腹部不适伴排便异常半年，拟行结肠镜检查。例行口服硫酸镁清洁肠道准备。检查前5 h喝硫酸镁后呕吐胃内容物一次。检查前半小时，医生例行告知其肠镜检查的相关注意及潜在的风险，患者获知这些信息后，拒绝做检查。并投诉院方没在肠道准备前告知，导致他经受口服硫酸镁所致的胃肠反应。

2 思考

2.1 探讨案例1，患者出现的药物不良反应，院方是否有过错。

在临床实践中，肠道准备出现严重不良反应的情况相对较少.但是可能发生。各种备肠方法的严重不良反应报道不少。临床常用的甘露醇备肠，有报道可诱发急性肠梗阻［1］，肠破裂［2］、电解质紊乱［3］、肾衰［4］等。硫酸镁也常用于肠道准备，有报道，口服硫酸镁出现肠穿孔［5］，低钠性昏迷［6］等。聚乙二醇电解质用于肠道准备可引发严重电解质紊乱。清洁灌肠致肠穿孔。上述各种肠道准备不良反应的发生，与患者的病情、年龄及备肠方法的选择有关，同时也存在着不可预知的个体差异。案例1，患者的病情不属于番泻叶肠道准备的禁忌证。番泻叶作为临床常用药物，小剂量(1.5～3 g)可起缓泻作用，大剂量(5～10 g)则可攻下，临床上还可用于胃肠出血的治疗。10 g番泻叶泡服用于导泻，发生消化道出血的不良反应临床很少发生，应该算个体差异。但患者发生的身体损害确实是由于医疗行为所造成，而且医方在肠道准备前没有履行法定的告知义务。医方因此要承担相应的责任。临床实践中，肠镜检查知情同意书是由医生履行告知，患者签署。但具体的肠道准备由护士执行落实，在患者签署肠镜检查知情同意书之前，执行肠道准备，一旦发生不良反应，护士也将面临医疗纠纷的风险。

2.2 探讨案例2，肠镜检查知情同意书签署的时机是否合适

所谓知情同意权是指患方对疾病诊断、治疗等真实情况的了解、被告知、选择、拒绝和同意权。

临床上，都是由肠道检查的医生在检查前的几分钟让患者签署肠镜知情同意书。在经历了肠道准备的不良反应后，让患者再来选择做或不做检查，显然时机有缺陷。由此也将增加医疗纠纷。

3 建议

把肠道准备的风险降低到最低，是医患双方的共同目标。因此，肠镜检查申请，建议由有经验的专科医生决定这个检查是否必须，并根据患者的年龄、性别、病情等合理选择肠道准备方法。在此过程，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，并在肠道准备之前签署知情同意书。如此患者有充分的时间考虑是否做此项检查。这个时机签署知情同意书，既保障了患者的知情权，也客观上记录了履行知情同意权的过程，对医患双方维护自身权益、加强医患沟通，减少医疗纠纷有重大意义。

［1］郭明文，刘修莉.结肠镜检查前肠道准备致肠梗阻2例分析.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20(9):808-813.

［2］彭荣生.口服甘露醇致肠梗阻破裂1例.海峡药学，2009，21(9):181-182.

［3］曹亚平.甘露醇肠道准备致严重电解质紊乱的护理启示.护士进修杂志，2010，25(7):656-660.

［4］朱晓峰.甘露醇行肠道准备术后致肾衰2例.南通大学学报(医学版)，2008，28(6):5.

［5］任捷，钱远宇，韩巍，等.直肠癌患者口服硫酸镁行肠道准备致肠穿孔1例.中国急救医学，2009，29(26):573.

［6］冯德智，尹扬光，史忠，等.硫酸镁联合比沙可啶行肠道准备致低钠性昏迷两例抢救分析.中国全科医学，2010，13(3):282-283.