吴澄“外损致虚”理论探析

★ 汪伟 (安徽中医药大学中医临床学院 合肥230038)

吴澄，字鉴泉，号师朗，安徽歙县岭南人。生活于清代康熙、乾隆年间。早年攻读经史，因求功名未中，遂弃举子业而援儒习医，精研《内经》、《难经》及古今医籍。吴氏自幼颖悟，继承家学，博览群书，尤嗜读《易经》，苦心研读医书10余载，以一“易”理为权衡，常谓:“是集阴阳寒热，多以易理体出。”［1］“闭户研究者历有年，临证体验者历有年”［2］，爰合越人及宋、元、明诸名家治法，参以心得，补偏救弊，于乾隆四年著《不居集》一书，书名“不居”乃取《易经》“化而裁之存乎変，推而行之存乎通，变动不居，周流六虚”之意。并指出:“医之理，即《易》理也。此理浩渺难穷，渊深莫究，惟《易》有以发之，而医则尤宜明之。”［3］全书分为上、下两集，上集30卷博采历代名医“虚损”之精华，下集20卷首创“外感亦可致虚”之论，补先贤之阙，从而完善了虚损一门。学生不揣浅陋，兹略加钩辑，简述如次。

1 外损致虚理论形成背景

《不居集》成书于清乾隆四年。当时不少医家相习成风，不究医理，盲从前人，治疗虚损，“不主于滋则主于补，不主于补则主于滋，不求其端，不讯其末，唯滋补是务”［3］450，以致形成“前医者倡之，后医者和之，病者喜之，旁人附之”［3］450的不良医风。吴氏深感“治虚损者少，做虚损者多，死于病者寡，死于药者众，目击心伤，安能默默”［3］，为了扭转当时医疗之风，吴氏乃著成《不居集》。本书一方面总结了历代医家治虚之法，另一方面阐明虚损一证，不独内伤，外感亦可致虚。

2 外损的概念

“外损一证，即六淫中之类虚损者”［3］77，六淫、痰郁、食积、亡血、酒伤、虫毒等外因所伤，日久不愈，耗伤正气所导致的一类虚损疾病，皆归于外损，其中又以“风劳”为常见。即谓“缠绵日久，渐及内伤，变成外损”［3］77。吴氏认为“劳者，劳倦内伤，妄劳心力，谓之劳。虚者，精神不足，气血空虚，谓之虚。怯者，不能任劳。损者，五脏亏损”［3］6，此乃虚劳内损;“感寒则损阳，自上而下，一损于肺则皮聚毛落，二损于心则血脉不荣，三损于胃则饮食不为肌肤。感热则损阴，自下而上，一损于肾则骨痿不起，二损于肝则筋缓不收，三损于脾则饮食不能消化”［3］7，此乃外邪致损。外损与内损的主要区别在于外邪，外损是外邪类内伤。

3 外损的病因病机

“六淫为病，实因于天;外损为言，实因于人”［3］77，吴氏认为外损一证不能单纯归结于外感因素，外感四时六淫之邪，并非一定成外损，成损的关键因素在于人体正气的盛衰。六淫、疠气等外邪侵袭人体，或素体自虚，或邪气耗气伤血，或失治误治，或专用滋补，使正气亏虚，渐致虚损。总的来说，外损之病机关键是“频感外邪，消耗气血”［3］89。其具体病机主要分为两类，一为“有即病而无阳”，二为“因循而变外损者”。具体情形为:

体虚之人，感寒而妄用汗、吐、下三法，致使人之正气进一步亏虚，最终导致外损。

元气中馁，无力驱邪外出，使得元气渐耗，必成外损。

真元不足之人，用药太过，重伤元气，亦必成外损。

感受时行疫疠，移气相杂，治疗失当，妄用降、补、和诸法，致使气血耗伤，终成外损。

证系外感，医者辨证不清，误用滋补，引邪陷内，邪气入里化热生风，伤及正气，渐致外损。

不慎房劳，起居无常，饮食不节，复感外邪，邪气由表入里，频伤正气，终致正气虚损而成外损病证。

总之，六淫、疫疠等外来之邪是外损的病因，外感病之所以成为“外损”，其病机责于“频感外邪，消耗气血”，即外邪侵袭、频伤正气与正气先虚后损两个方面，最终形成外损病证。此外，吴氏还指出，感寒则损阳，自上而下，从肺损至胃;感热则损阴，自下而上，从肾损至脾，故治疗外损病的中轴在于调理脾胃。

4 外损的治则治法

吴澄指出，今时之人不似古人淳朴谨愿，今时之人“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，欲竭其精，耗散其真”，常在未病之前已有内伤虚损根底，若感受外邪，则既有外感又有内伤。此时用药“偏于散者，则外邪不出，而元气反先受伤;偏于补者，则正气不能遂复，而邪反陷入，攻之不可，补之不可”［3］80，介于此进退维谷之境地，吴氏在研究前贤虚损理论基础上，根据自己的临床心得，创解托、补托二法，且明确提出“此治虚劳而兼外感，或外感而兼虚劳，为有外邪而设，非补虚治损之正方也，惟挟外感，不任疏散者，此二法最妙”。对于纯虚劳而无外邪侵袭者，万不可用。因为“柴、葛之性能升能散，走肌达表，虽能托邪，然大泄营气，走散真阴”［3］81。

4.1 解托法

此法用于素体本虚，内伤轻而外感重者，即疾病前期。此时邪气初入，正气未大虚。吴氏认为此法以祛邪为主，辅以扶正，可使“元气一旺，则轻轻和解，外邪必渐渐托出，不争而自退矣”［3］83。为此，吴氏创制解托六方:柴陈解托汤、柴芩解托汤、和中解托汤、清里解托汤、葛根解托汤、升柴拔陷汤。纵观此六方，选药均以柴、葛为主，透邪外达。吴氏对此二味有独特见解:“妙用葛根，葛根味辛性凉……凉而能解……辛而能润，其用与柴胡互有短长，柴胡妙于升，能拔陷……干葛妙于横行，能托里”［3］85。然随证加减，治疗外损之各种见证。柴陈解托汤主治外感时疠，寒热往来，寒重热轻，有似虚劳寒热者;柴芩解托汤主治外感时疠，寒热往来，热重寒轻，有似虚劳寒热者;和中解托汤主治手足厥冷，恶寒淅沥，肢节酸疼，有似阳微者;清里解托汤主治烦热蒸蒸，躁闷喘渴，有似阳虚内热者;葛根解托汤主治正气虚，客邪外逼，有似虚劳各证;升柴拔陷汤主治外感客邪，昼轻夜重，有似阴虚者。

4.2 补托法

此法用于“邪实正虚之人，专事和解，邪不听命”［3］86，即病证后期，邪陷于内，胶固难出，正气亏惫者。吴氏认为此法应以培补元气为主，“惟是坚我墙垣，固我城廓，戟我人民，攻彼贼寇，或纵或擒，由我操柄”［3］86，扶正之中须“开一面之网”，使邪有出路，方可“国泰民安，邦宁本固”［3］86。故吴氏自拟补托七方:益营内托散、助卫内托散、双补内托散、宁志内托散、补真内托散、宁神内托散、理劳神功散。阴虚不足之外损者，治以益营散;阳虚不足不能托邪外出者，治以助卫散;阴阳两虚之外损者，治以双补散;外损之内伤情志，忧思抑郁，矜持恐怖，神情不畅，意兴不扬者，治以宁志散;房劳过度，耗散元真，外夹实邪者，治以补真散;食少事烦，劳心过度，兼感外邪，寒热交作者，治以宁神散;伤筋动骨，劳苦过度，损气耗血，而邪有不能外出者，治以理劳神功散。

纵观解托、补托二法，从其选药制方，不难看出:外以柴葛之升散，内以补药之挟托，补益不恋邪，祛邪不伤正。无论以“解”为主，还是以“补”为主，均体现出吴氏散邪而不伤正气、补虚而不碍中土、重视正气、重补脾胃的治损原则，处处体现了吴氏以正气冲和、中州安宁的治病宗旨［4］。

5 结语

吴澄在继承前人治虚理论的基础上有所发展，提出了“外损致虚”说。吴氏摆脱桎梏，立足临床，认为虚损一证，不单内伤，外感亦可致损。外损致虚理论不仅在中医治虚理论中独树一帜，而且在临床辨证施治上极具特色。同时，吴氏在治疗上主张溯源及流，辨证详明，深究根本，并为外损的治疗提出解托、补托二法，扩展了中医学临床治疗虚损的思路。即使在今天，“外损致虚”理论在中医诊法、治则、方药等方面仍具有重要的指导意义。总之，此学说发前人所未发，其嘉惠后学，实非浅鲜!

［1］吴澄.不居集·上集·卷之首［M］.北京:中国中医药出版社，2002.

［2］吴澄.不居集·愚叔炜序［M］.北京:中国中医药出版社，2002:4.

［3］吴澄.不居集［M］.北京:中国中医药出版社，2002.

［4］张秀芳，李净.论吴澄《不居集》之学术贡献［J］.西部中医药，2011，24(11):5 －7.