李斯文从脾虚论治肝癌浅析

★ 冯妮 (云南中医学院临床医学院肿瘤科 昆明 650021)

李斯文从脾虚论治肝癌浅析

★ 冯妮 (云南中医学院临床医学院肿瘤科 昆明 650021)

李斯文;肝癌;健脾扶正

近年来我国的肝癌发病率和死亡率有明显上升趋势，因此，肝癌的诊治是临床医师面临的重大课题与挑战。导师李斯文教授从事中医肿瘤临床工作近40年，在肝癌治疗中有独到的见解，现就其从脾虚论治肝癌浅析如下。

1 先辨病证

中医文献中并无肝癌病的记载，其相当于中医学中“肝积”、“积聚”、“鼓胀”、“黄疸”、“髒瘕”、“胁痛”等范畴。《诸病源候论》有“癖块”的记载，《圣惠方》有“痃癖”、《医宗必读》中有“痞块”等相当于肝癌病的记载。文献中有肝癌的相关病因、病机、症状的描述，如《内经》曰:“肝脉微急为肥气，在胁下若覆杯。”《素问》曰:“肝热病者，小便先黄……胁满痛。”

肝癌临床分型与肝癌的病期密切相关，肝癌初期正气盛，邪气弱，病情渐进，正邪相持;后期正气衰弱，邪气盛，肝癌临床分型也随此变化。中医理论认为，肿瘤的形成是“正气先虚，而后邪气踞之”。分型单一证型较少，常有兼证并见。扶正祛邪是肝癌的根本治疗原则，辨病与辨证、整体与局部，标本兼顾。祛邪有解毒、软坚、活血、祛湿、除热之别，扶正有气、血、阴、阳之异。肝癌早期以祛邪为主，中期宜攻补兼施，后期以扶正为主。

2 健脾为要

李师依据张仲景在《金匮要略》中的“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，在肝病的诊治中重视健脾，认为肝癌是以脾虚为本，以肝郁、气滞、血瘀、湿热、瘀毒为标，乃本虚标实所致。《寓意草》曰:“若只单腹胀，则为难治。而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气虚微所致。”认为腹胀腹水是“脾气虚微”所致，强调脾虚致病，治病必求于本。

古云:“有胃气则生，无胃气则死”;“养正积自消”;“脾实则肝病自愈”皆说明脾虚为致病之本。《景岳全书》曰:“凡脾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”《活法机要》曰:“壮人无积，虚人则有之。脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积。”《沈氏尊生书·寒·积聚髒瘕痃癖痞》曰:“若积之既成，又当调营养胃卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理……夫然后病去而人亦不伤。”《诸病源候论·髒瘕病诸候》曰:“髒瘕者，皆由寒温不调，饮食不化，与脏气相搏结所生也。”均言明脾虚是肝癌的发病基础，肝癌治疗要重建脾胃功能，以益气血生化之源，恢复中气。

肝癌病位在肝，肝病则木郁，肝郁可横逆犯脾，脾胃康健，肝癌病证易除;若脾胃衰败，正气亏损，则黄疸、腹水、出血等变证丛生而成不治。李师临证时重视健脾，脾实则肝病自除。

3 辅以疏肝

李师倡导治法以健脾为要，需兼以疏肝理气。清代·尤在泾《金匮翼》曰:“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”《景岳全书·肿胀》曰:“凡七情、劳倦、饮食、房闱，已有过伤，皆戕贼脏气，以致脾土受亏，转输失职，正气不宁，清浊相混，乃成此证。”又如《灵枢·百病始生》曰:“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣。”说明肝癌多情志致病。肝为风木之脏，其母为肾水，其子乃心火，是阴尽阳生之脏，体阴用阳，居水火之间，阴阳之中。肝病治疗需疏肝理气行气，也即是气行则水行，可解脾虚湿困之阻;肝癌日久可入血成瘀，气行则血行、血行则瘀化，气畅则血和，病证可缓。

肝主疏泄，在脏为阴，储藏血液;脾主运化，化气生血，统摄血液，为后天之本。治肝病疏肝理气，平肝木柔肝以避免肝郁过度。

4 祛邪治标

肝癌发病的根本原因是本虚标实，邪去则正自安。肝癌致病之标乃湿、热、痰、郁、瘀、毒，最后形成气、血、痰、湿、热、瘀、毒互结而发为肝癌。标实之证有气滞血瘀、痰凝水湿、湿热内蕴、热毒炽盛等诸证。肿瘤病人常虚实夹杂，由于肿瘤分期的不同，虚实有偏盛。而肿瘤在体内是否能控制、消除或恶化、扩散、转移，取决于正气与邪气的斗争结果，正胜邪病势好转，否则恶化进展。

李师常用的祛除湿、热、痰、郁、瘀的药物有:重楼、半枝莲、半边莲、败酱草、鸡骨草、垂盆草、茵陈、龙葵、山豆根、山慈菇、穿山甲、鳖甲、蟾蜍、蜈蚣、三棱、莪术、石见穿、平地木、猪苓、茯苓、冬瓜皮、白术、薏苡仁、扁豆、苍术、虎杖、八月札、柴胡、佛手、陈皮、法夏、赤白芍、延胡索、枳实、厚朴、香附、郁金、大腹皮、山药。

5 病案举例

案例1.患者张某，女，76岁。患有慢性乙肝病史30余年，未系统治疗，自述近半年来体重下降10余kg，2012年12月出现右上腹闷胀痛，到医院检查发现“肝癌并肝内转移、左外叶及右后叶最大分别为6.1cm ×3.4cm、5.8cm ×5.6cm”，AFP:10 451ng/mL，转氨酶升高，患者有高血压病史10余年。查体:一般稍差，神清，扶入病房，身目无黄染，BP:140/80mmHg，HR:92次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝于剑下5cm、右肋下2cm叩及、质地中等、表面光滑、肝区轻压痛，腹水症(－)，双下肢不肿。首诊症见:面色萎黄，乏力神疲，右上腹胀闷隐痛、饭后明显，纳呆无食欲，嗳气，消瘦，身目无明显黄染，大便1次/日，小便可，脉沉弦，舌质淡暗、苔薄黄。首剂治以健脾兼以疏肝软坚，先安未受邪之地。组方:太子参 15g，茯苓 15g，白术 15g，砂仁 10g，青皮 10g，炒川楝子15g，炙延胡索15g，炒枳实15g，柴胡15g，川芎15g，赤芍10g，白芍10g，石见穿 15g，白花蛇舌草30g，炮山甲10g(兑付)，炙甘草10g。7剂。煎汤口服，每日1剂、3次/日。方中太子参、茯苓、白术、砂仁健脾助运和胃以实脾气;柴胡、川楝子、延胡索、枳实、青皮清气疏肝;川芎、芍药、炙甘草缓急止痛，芍药既可柔肝化阴，又可防疏泄太过。《谦斋医学讲稿·痛症的治疗》曰:“治疗肝气胁痛以疏肝为主，疏肝的药物以柴胡、青皮入肝胆经，善于散邪理气，最为多用。”柴胡善于疏肝解郁;青皮优于疏肝行滞。佐以石见穿、白花蛇舌草、炮山甲攻积软坚。二诊:日间右上腹胀痛减轻、但夜间加重，呃逆、嗳气、胃纳不香，考虑脾虚未复及“久病入络”，上方太子参改为30g、茯苓改为20g，加木香10g、焦三仙30g、五味子10g、炙鳖甲15g，继煎汤口服7剂，方中重用太子参，加用木香、焦三仙重在益气健脾理气，五味子酸收入肝阴，鳖甲软坚散结。三诊:胃纳恢复，纳谷有欲，再服5剂，腹胀痛好转，纳谷恢复，病情稳定。

案例2.患者高某，男，68岁。2013年1月无明显诱因出现纳少，腹痛，到医院求治，检查发现“肝右叶巨型肿块并肝内弥漫性转移，门静脉右支受累，肝门区及腹膜后淋巴结转移可能”，在他院行介入治疗后2周患者出现身目黄染，查体:一般情况差，神清，扶入病房，身目黄染。BP:110/75mmHg，HR:80次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，肝于剑下3cm右肋下1cm叩及，质地中等，表面不平，肝区轻压痛，腹水症(+)，双下肢不肿，AFP:903ng/mL，胆红素明显升高。首诊症见:身目黄染、色晦暗，皮肤瘙痒，脘腹闷胀，食少纳呆，畏寒，神疲，便溏，舌质淡暗、苔白腻，脉细滑。处方:茵陈20g，附片40g(先煎)，干姜10g，茯苓皮 15g，猪苓 15g，泽泻 10g，炒苍术 10g，厚朴10g，炒白扁豆30g，虎杖15g，垂盆草20g，鸡骨草15g，炒鸡内金10g，甘草5g。本方源自《医学心悟》的茵陈术附汤加减而来，煎汤服用7剂，每日1剂、3次/日口服。该患者由于脾胃虚弱，中阳不振，寒湿留滞于中焦，肝胆气机不畅，胆液外溢，而致本病发作。方中茵陈、附片、干姜重在温化寒湿、利湿消腹水;苍术、厚朴以燥湿健脾;茯苓、猪苓、泽泻、虎杖健脾利湿理气;垂盆草、鸡骨草归肝经、降肝酶、可退黄疸。《临证指南医案·疸》曰:“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化热，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如薰黄，阴主晦，治在脾。”二诊:畏寒减轻，大便成形，拟方如下:茵陈20g，附片40g(先煎)，干姜 5g，茯苓皮 15g，猪苓 15g，泽泻 10g，炒白术15g，炒白扁豆 30g，虎杖 15g，柴胡 15g，炒黄芩15g，垂盆草 20g，鸡骨草 15g，炒鸡内金 10g，甘草5g。再服7剂，黄疸、皮肤瘙痒减轻。二诊方中加入柴胡以疏肝理气消胀，且引诸药入肝经;黄芩入肝利湿泻肝;柴胡、茵陈引诸药入肝经，即可利湿又可退黄;白术即可健脾助运，以御肝木相克，现代医学研究发现白术有较强的抗肝癌的作用。《沈氏尊生书·寒·积聚髒瘕痃癖痞》曰:“故治积聚者计，惟有补益攻伐相间而进，方为正治。病深者伐其大半即止，然后俟脾土健运，积聚自消。”三诊:上症均减，继服5剂。

6 讨论

脾与胃互为表里，为仓禀之官，在体为肉，开窍于口，胃主受纳，脾主运化，输布精微，升清降浊，为气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸皆赖以生养。脾又有统血、主肌肉四肢等重要生理功能。肝在胁下，为刚脏，属春木而主风，风善行数变，肝在体为筋，开窍于目，肝主血液之储藏调节，司全身筋骨关节之屈伸，其性刚烈，体阴用阳，喜升发而恶抑郁。肝木失于调达，横逆侵犯脾胃，气机阻滞，为痛为聚，久致血瘀，经脉闭塞，出现痞症、积症。

《素问·六元正纪大论篇》指出:“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”因此李师在临证中强调必须正确处理“正与邪”、“补与攻”之间的关系，中病即止。本病不管病因如何，皆能伤及肝脾，二者相互影响，脾胃既病，肝木又乘虚侵侮;在肝的方面，肝气郁结，势必克制脾土，即“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。实脾而积自消，重在改善患者的生活质量，顾护患者脾胃，遵循古云“得水谷者昌，失水谷者亡”。总之，李师倡导肝癌治疗以健脾扶正为要，辅以疏肝、祛邪，因为“胃气一败，百药难施”。

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2013-05-23)