老年心房颤动患者华法林抗凝治疗的临床体会

方 杰 (河南省南阳市宛城区第一人民医院，河南 南阳 473001)

心房颤动(房颤)是老年人最常见的持续性心律失常，65岁以上人群发病率约为7.2%，房颤引起的缺血性脑卒中是非房颤者的5倍［1］。老年房颤卒中伴有高达24%的30 d病死率，而且幸存者多半明显致残［2］。因此对房颤尤其是老年房颤患者，预防缺血性脑卒中尤为重要。近5年来，我院对100例老年房颤患者给予华法林抗凝治疗并进行随访，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择:2006年12月～2011年12月在我院心内科住院治疗资料完整的老年房颤患者100例，其中男60例，女40例，年龄65～80岁，平均(70.5+6.5)岁。房颤持续≥1个月，用药物转复失败或不能维持，继发脑卒中的风险评估采用CHADS2评分为≥2分的卒中高危患者［3］，心功能Ⅰ-Ⅳ级(NYHA分级)，血压控制在 ＜160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，无明显肝肾功能损害、凝血功能障碍伴出血倾向、活动性消化道溃疡、近期手术或外伤史、重度高血压(血压≥160/100 mm Hg)等抗凝治疗禁忌证。其中冠心病48例，高血压33例，糖尿病26例，瓣膜病17例，甲状腺机能亢进性心脏病2例，合并心功能不全者60例，既往有TIA或缺血性脑卒中病史者8例。

1.2 服药方法及国际标准化比值(INR)的监测:每天早上7:00服用华法林，起始剂量2.5 mg/d，1次/d。用药前监测INR 1次，用药第3天开始，每3天监测1次INR。根据INR数值调整华法林剂量，INR＞3.0时，暂停当日给药，待INR≤3.0时华法林减量继续服用。INR稳定在2.0～3.0时，每周监测1次INR，出院后每个月监测1次，半年后1～2个月监测1次。

1.3 随访:对应用华法林的患者由专人负责，详细登记患者住址、联系方式、体重、年龄、既往史、心功能、饮食习惯、伴随用药、治疗开始时间，观察INR值及达标情况，华法林用量及调整情况，不良事件及出现不良事件时INR值和华法林用量，用华法林前告知患者和家属注意事项。

2 结果

2.1 达标时间及华法林维持量:100例患者随访最长时间5年，最短2个月，平均随访时间(3.6+1.4)年。共完成随访88例。7～13 d平均(11.0±2.3)d，INR达 2.0～3.0(2.35±2.11)。华法林维持量(3.3±0.05)mg/d。

2.2 随访期间不良事件及措施

2.2.1 服用华法林期间发生出血不良反应:共9例，发生率9.0%，其中痰中带血1例，牙龈出血2例，鼻出血2例，血尿1例，皮肤出血点1例，消化道出血2例，均发生在抗凝治疗的第1个月内，无致命性大出血。处理措施:6例将华法林减量后，约2～3 d INR回到治疗窗，出血停止，3例因INR＞4.0停药3～5 d观察，止血后再继续服用并调整至维持量，INR在2.0～3.0。

2.2.2 服药期间发生脑栓死:共5例，其中3例为规律服用华法林，栓死后即刻查INR＜2.0;另2例INR为2.1和2.3，无周围性栓塞。脑出血2例，1例脑出血后复查INR11.6，8个月未复查INR，另1例脑出血时INR 2.3。

2.3 随访期间患者死亡情况:总共死亡8例，其中脑栓塞2例，急性左心衰3例，多脏器功能衰竭3例。

3 讨论

房颤是引起缺血性脑卒中的重要独立危险因素，而脑卒中是房颤最严重的并发症。充血性心力衰竭(C)、高血压(H)、高龄(A＞65岁)、糖尿病(D)、TIA 或卒中史(S2)，任何一项危险因素至少增加8%的栓死发生率［4］。栓死发生率越高，抗凝治疗获益越大，抗凝是现阶段房颤治疗的基石。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓死最有效的方法，调整剂量的华法林可使卒中的相对危险降低64%，疗效优于单用或双联抗血小板治疗。

华法林属于口服的Vit K拮抗剂，是临床上最常用的口服抗凝药物。其口服生物利用度好，起效和作用时间可以预测，可通过监测INR控制抗凝强度［5］。BAFTA、ACTIVE-W等研究相继证实了老年房颤患者抗凝治疗的疗效和安全性，INR在2.0～3.0时，可有效预防脑卒中事件，且不增加脑出血风险［6，7］。

本研究通过5年的老年患者应用华法林抗凝治疗的随访观察，采用调整剂量的华法林(INR2.0～3.0)，能有效降低缺血性脑卒中的终点事件，只要严密监测INR，克服患者和医生对出血的担心，注意华法林用药的个体差异，识别高危出血患者和联合用药情况、生活习惯、并存疾病，提高患者的依从性，定期随访，华法林对老年房颤患者安全有效。因此临床医生应对卒中高危的老年患者积极开展抗凝治疗，以最大限度的降低卒中率，改善房颤患者的生活质量和预后。

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［4］ Afrial fibrillation investigaters.Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controllde trials［J］.Arch Intern Med，1994，154(13):1449.

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