老年冠心病患者介入治疗的疗效观察

刘彦

随着生活方式的改善以及中国老龄化的加快，老年冠心病发 病率逐年上升，其病理发展与动脉粥样硬化密不可分。由于脂质代谢的异常，病程的发展可能导致动脉腔狭窄，血流受阻，从而发生心肌急性缺血，严重者引起心律失常，甚至猝死[1]。老年患者冠脉病变有着独特的特点，往往多支血管病变、病变程度严重，还可能有弥漫病变、钙化病变等，而且老年冠心病患者对大面积心梗的耐受力更差。此外，老年人身体与血管的特殊性也给临床治疗带来挑战，对于病变程度较大的老年患者，常规保守治疗往往起不到有效作用。近年来介入治疗这一新兴治疗方法得到了实践应用，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月-2010年12月中山大学附属博济医院收治的老年冠心病患者38 例（男22 例，女16 例），年龄48～64 岁，平均56 岁。其中心肌梗死型21 例、心力衰竭型17 例，合并高血压17 例，高脂血症15 例。所有患者均经冠状动脉造影、血管内超声检查确诊。

1.2 临床症状 老年冠心病患者除冠心病自身的症状如胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，呼吸短促、心悸、恶心头晕症状外，还有高血压、高脂血症等基础病变表现。

1.3 适应证 经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)适应证为稳定性心绞痛及单支血管病变，病变特征为孤立、近端、短(＜10 mm)，向心性，不累及大分支，无钙化及不完全阻塞，左室功能良好且具有冠状动脉旁路移植术指征[2]。支架介入适应证为局灶性初发病变，直径＞3 mm血管的病变，左主干、大隐静脉桥内和位于主动脉吻合的病变、严重影响心脏功能的左前降支主干病变及 PTCA 所致急性血管闭塞或严重的冠状动脉内膜撕裂。

1.4 方法 依据患者临床症状及辅助检查血管病变程度，笔者对患者采取介入治疗，其中26 例进行经皮冠状动脉腔内成形术，12 例进行冠状动脉内支架术。

1.4.1 经皮冠状动脉腔内成形术 术前详细查体、心电图胸片、超声心动图、肝、肾功能，必要时行心肌灌注显像检查，进行备皮及76%泛影葡胺试验[1]，术前24 h开始服阿司匹林0.3 g，3 次/d，硝酸异山梨10 mg和硝苯地平10～20 mg，将导引导管、股动脉穿刺插入器、球囊扩张管及导丝、连接附件、球囊压力计准备到位，术中经皮穿刺将球囊扩张导管插入冠状动脉狭窄部位后，充气加压气囊，使狭窄的管腔扩张

1.4.2 冠状动脉内支架术 术前措施同上，还需将心电监护仪、测压仪、血管造影机准备好，在常规消毒铺巾局麻措施后，经股动脉或经桡动脉将支架送至冠状动脉狭窄处，压力泵加压将支架膨胀

1.4.3 术后处理 持续心电监护48 h，严密观察心律失常、心肌缺血和心肌梗死征兆。建立静脉通路，测血压1 次/30 min，观察穿刺部位渗血、血肿形成及足背动脉搏动情况。使用肝素1000 U/h持续静脉点滴18～24 h，根据PTT调整肝素用量，常规服用阿司匹林300 mg/d。术后6 周～6 个月内服用钙拮抗药。

1.5 疗效评定[3]对所有患者进行随访，并对术中、术后情况进行统计评定。

2 结果

38 例老年冠心病患者均得到介入治疗，其中26 例经皮冠状动脉腔内成形术，12 例进行冠状动脉内支架术，2 例出现并发症，冠状动脉痉挛1 例，支架血栓形成1 例，总成功率94.73%。

3 讨论

冠心病是老年人最常见的死亡原因。随着我国人口老龄化的快速发展，未来20年将达到高峰值，这也意味着老年冠心病患者的数量将加倍增长。老年冠心病患者由于疾病和身体因素，无症状冠心病发生率高，心绞痛症状常不典型，而且并发症多，复发性心梗较多，易合并心衰、心律失常、低血压和心源性休克。在对老人年血管造影检查时亦可发现多支血管、多处血管病变。随着病情的加重，一些常规手段如内科药物治疗已经不能很好的改善病情，从而需要介入治疗。在冠脉内支架出现之前，老年患者冠脉介入治疗效果很不理想，手术成功率低、并发症多。而大部分老年患者由于医学知识的匮乏对介入治疗也存在恐惧感，但随着介入治疗技术的改进，尤其是冠脉支架的应用，手术效果不断改善。有研究结果显示，PTCA的成功率和病死率与年龄无相关性，其即刻成功率和并发症率在老年人和年轻人是相同的，所以对于老年冠心病患者来说，应该放下心理负担。介入治疗如今已成为相对安全、有效且可接受的治疗措施。

在进行介入治疗的实践中，老年冠心病其病理发展过程与脂肪、胆固醇和其它血源性物质沉积密切相关，由于血凝块完全阻塞动脉，这成为介入治疗的病理物理基础[4]。介入的方法有很多种，对于老年冠心病患者主要依据症状和血管堵塞情况而定。经皮冠状动脉腔内成形术通过球囊在动脉粥样硬化狭窄节段的机械挤压，使粥样硬化的血管内膜向外膜伸展，血管直径扩大，在生理压力和血流冲击下，重新塑形生成新的平滑内腔，并在较长时间内保持血流通畅。而冠状动脉内支架术应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张。从某种意义上说，冠状动脉内支架术是经皮冠状动脉腔内成形术的补充，可减少PTCA术终残留狭窄，有效处理PTCA术中内膜撕裂和血管闭塞并发症，其作为PTCA的补充手段，选择性用于部分病变，使PTCA适应证增宽[5]。

本组2 例出现了并发症。PTCA术中可发生冠状动脉痉挛，大部分患者痉挛可由药物缓解，不至于造成不良后果。为预防冠状动脉痉挛的发生，术前应给予钙拮抗药和硝酸酯类。一旦在操作过程中出现应向冠状动脉内推注硝酸甘油200～300 μg，可重复应用。对严重持久的痉挛导致大面积心肌梗死时应实施急诊冠状动脉旁路移植术。而支架术后血栓形成的再狭窄，笔者分析认为和老年人血管特征以及支架直径有关。有报道指出有糖尿病史患者的冠心病易发生支架术后再狭窄，支架直径＞3.0 mm的冠状动脉病变支架术后再狭窄发生率低，对此可通过球囊再扩张治疗支架术后再狭窄[6]。

综上所述，介入治疗对于老年冠心病患者有着创伤小，安全、有效、并发症少的优点，能很好地解除冠状动脉狭窄情况，值得临床推广应用。

[1]刘淑清，吴媚.老年冠心病介入治疗的观察及护理[J].中国实用医药，2010，5(29)：183-185.

[2]杨波，田橙，林琍，等.经桡动脉冠状动脉造影术和介入治疗的临床应用[J].临床内科杂志，2009，26（11）：542-543.

[3]邓金龙.冠心病介入治疗120 例临床观察[J].中国老年学杂志，2011，31(5)：1672-1674.

[4]刘宝宏，吕立友，张丽华，等.老年冠心病介入治疗的临床效果分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11(13) ：225-227.

[5]李艳芳.冠心病介入治疗的现状与展望[J].中华老年心脑血管病杂志，2011，13(10)：1000-1003

[6]朱晓东，郭施勉，杜曼，等.经皮桡动脉穿刺介入治疗冠心病的疗效分析[J].当代医学，2012，18（34）：44-45.