连续性血液净化治疗顽固性心力衰竭的研究进展

胡斌

近年来，血液净化技术有了迅猛发展，连续肾脏替代疗法(CRRT)的应用范围日益广泛，从单纯替代肾脏功能扩展到非肾脏病领域，故有人提出了一个更确切的名词-连续性血液净化(CBP)。CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称，包括连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。目前CBP已越来越广泛地应用于急性肾衰竭及肾外其他危重病患者的救治，是治疗学的一项突破性进展。对利尿剂和血管扩张剂无反应的顽固性心力衰竭患者，多合并左心室结构和功能的改变，CBP能平稳清除水分、溶质并保持血液动力学稳定，阻断神经内分泌的恶性循环，在顽固性心力衰竭的治疗中具有良好的应用前景。

1 顽固性心力衰竭

顽固性心力衰竭又称难治性心力衰竭，指症状持续且对各种药物治疗反应较差的充血性心力衰竭[1-2]，是临床常见而又难治的心脏疾病，其病死率一直居高不下。2007年中国发表《慢性心力衰竭诊断和治疗指南》，难治性心力衰竭被划分为慢性心衰第 4 阶段，指出应进行特殊干预治疗[3]。目前国内外许多学者采用了多种综合性措施，在常规应用药物治疗的基础上应用主动脉内气囊反搏术、植入心脏起搏器使心脏再同步化、体外循环支持、干细胞移植等方式，但其预后仍较差［4］。顽固性心力衰竭患者左心室舒张功能减退的原因多是水、钠潴留及高血压导致，此外体内水、电解质失衡、某些炎症介质的稀释也可以引起血流动力学变化，使心脏结构发生变化，导致左心室舒张期顺应性下降，左心室充盈减少。顽固性心力衰竭患者同时存在血流动力学和神经内分泌变化，使交感神经兴奋，肾上腺儿茶酚胺分泌增加，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，血管加压素、心房利钠肽、缓激肽以及多种炎性细胞因子[白细胞介素 1（IL-1）、IL-6、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等]分泌增多。虽然初期代偿在一定程度内可减轻血流动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血流动力学的紊乱，导致机体外周血管收缩，扩大细胞外液容量，使肾血流量减少，肾内血流阻力增加，肾内血流重新分布、肾小球滤过率下降，最终导致水钠潴留，形成心脏重构，从而造成恶性循环[5]。

2 CBP特点及治疗方式

目前，临床上常用的CBP技术有连续性动脉静脉血液滤过(CAVH)，连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)，连续性动脉静脉血液透析(CAVHD)，连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)，连续性动脉静脉血液透析滤过(CAVHDF)，连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)，缓慢连续性超滤(SCUF) ，连续性血浆滤过吸附（CPFA）,高容量血液滤过（HVHF），日间肾脏连续性替代（DCRRT）等。溶质清除:CAVH、CVVH、SCUF通过对流原理，CAVHD、CVVHD通过弥散及少量对流，CAVHDF、CVVHDF通过弥散及对流。CBP治疗所需硬件包括:双腔导管、循环管路、简易血泵及相应的安全报警设备(或CBP机器)、无菌置换液、生物相容性的高通量滤器［6］。

而国内外应用最广泛的CBP模式为CVVH（颈内静脉或股静脉）。优点：（1）不需要动脉穿刺，从而避免了动脉血管通路的各种并发症；（2）加用血泵，可使血流量保持在 150 mL/min以上，从而减少滤器凝血和抗凝药的用量；（3）增加了溶质清除率[7]。原理：是利用高通量滤过膜的两侧压力差，通过超滤的方式清除过多的水份，对流的原理清除大、中、小溶质。方式：目前各参数指标尚无统一标准，综合国内多家医院报道，置换液多采用南京军区南京总院配方，根据患者实际情况调整电解质浓度，置换液流量 2～3 L／h，血流量 150～250 mL／min，脱水量 70～500 mL／h[根据患者入量及中心静脉压(CVP)、血压、全身水肿情况调整]，持续 2～12 d。另外，CBP还能清除血液中具有心血管活性的中分子炎症介质及心肌抑制因子，进而改善血流动力学的状态[8-9]。

3 临床应用

近年来，随着CBP技术的日趋成熟，其临床应用范围已经扩展到肾脏病以外的其他领域。血液过滤及血液透析在治疗顽固性心力衰竭方面显示出良好的疗效[10]。CBP技术在治疗顽固性心力衰竭方面，其超滤与呋塞米（速尿）相比，有效血容量的改变更为稳妥，可以精确控制容量，电解质和酸碱平衡以及各种生化异常，对药物治疗无效及准备接受心脏移植的患者具有非常良好的疗效[11]。

CBP作为一种新技术，具有以下优势：(1)有效清除循环中的炎性介质；(2)清除血液中的内毒素；(3)清除心肌抑制因子，改善心肌功能；(4)改善脓毒血症相关的免疫麻痹作用；(5)清除组织水肿，改善组织氧利用；(6)调节水、电解质代谢和酸碱平衡，清除代谢产物。CBP能连续、缓慢、等渗地清除体内的水分（主要是组织间液）和溶质，渗透浓度变化小，更符合生理状况，使患者可耐受的脱水量更大，且在严重休克或液体超负荷状态下去除大量液体时，也能保持血流动力学稳定，保证机体内环境的稳定［12］，同时还可以降低肾上腺髓质的活性，提高微循环和细胞的摄氧能力以及对组织氧的利用率，对顽固性高血压和低血压均有较好的改善，可提高难治性心力衰竭的治疗效果；可使对利尿剂反应很差的终末期心力衰竭患者排除过多的水分，消除全身水肿，增加肾脏血流，恢复患者对利尿剂的反应性［13］；可持续、缓慢地大量清除溶质和水，总清除量大，具有更好的溶液控制能力，血流动力学稳定；可清除具有心血管活性的中分子炎性介质、大分子物质、心肌抑制因子和过度激活的神经内分泌激素，有助于打断心力衰竭的恶性循环，使左心室容量负荷下降，减轻心肌纤维化，稳定左心室功能［14］；可清除体内一些药物抗体，恢复抗心力衰竭药物治疗的反应［15］；通过CBP可以使患者不受输液量的限制，提供静脉所需的营养物质，改善患者营养状态［16］。在合并严重感染、全身炎症反应综合征（SIRS）以及多器官功能衰竭（MODS）的难治性心力衰竭患者中，CBP不仅对心力衰竭有很好的缓解作用，而且还能对原发疾病起到很好的治疗作用。近年研究结果证实，CBP具有强大的对流和弥散作用，可有效地清除大量中分子物质，包括相当数量的炎性介质，从而减轻应激状态下炎性反应，有效地控制SIRS的发展，改善MODS患者的预后；临床观察到MODS患者应用CBP治疗后，并没有出现加剧血流动力学不稳定的现象，相反血管活性药物用量减少，血压上升，心率下降，循环稳定［17］。CBP还能明显调节免疫功能紊乱，重建机体免疫系统稳定状态，在调节免疫功能失常中起重要作用。近年来，顽固性心力衰竭的治疗指导中已将CBP作为一种辅助手段以赢得宝贵时间等待心脏移植［7］。

4 讨论

随着科学技术的进步，CBP不断发展与提高，新技术不断问世，人工生物肾小管的研究使CBP不仅具有肾脏滤过功能，而且具有肾小管溶质转运、代谢和内分泌等各种特性。CBP过通过对流与弥散相结合，可持续、缓慢、大量清除溶质和水，明显改善水、钠潴留，同时能清除大、中、小分子物质，具有血流动力学稳定，保持水、电解质平衡等特点，从而可以改善顽固性心力衰竭患者心肌收缩与舒张功能，对经药物联合治疗效果较差的顽固性心力衰竭患者具有一定的治疗效果。但由于CBP经常需要持续抗凝，有营养物质及药物等有益物质的丢失，费用昂贵，且目前国际和国内尚未建立应用CBP技术治疗顽固性心力衰竭的统一标准及治疗模式，鉴于治疗环境、经济成本投入的局限性，且CVVT治疗顽固性心力衰竭的疗效很大程度上取决于其他重要脏器尤其是肾脏的损害程度。同时，我们不主张采用短时、间断的血液净化治疗顽固性心力衰竭，因该类患者心脏基础差，短时间内清除大量水分，可导致患者血流动力学不稳定，反而增加患者病死率。故CBP尚不能作为长期的治疗手段应用于临床，CBP广泛应用于治疗顽固性心力衰竭尚待进一步探讨。

CBP作为一种新技术，为心力衰竭患者的救治提供了非常重要的内稳态平衡，即使在低血压的条件下也能应用。打破以往以单器官或系统为中心的传统专科界限，提倡互相渗透和协作，是当今心力衰竭领域的任务之一。对于此种治疗方式病理生理机制及长期预后尚缺乏随机大样本、前瞻性的研究。但CBP技术通过强大的对流和弥散能力清除顽固性心力衰竭患者体内多余水分和各种炎性介质、打断神经内分泌系统恶性循环的同时，能够保持机体血流动力学稳定，具有不可比拟的强大优势，随着临床应用的不断推广及大规模临床研究的开展，在不久的将来CBP技术必将更广泛的应用于顽固性心力衰竭的治疗中。

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