社区门诊抗菌药物使用合理性调查分析

陆秋霞

（上海市嘉定区嘉定镇街道社区卫生服务中心 上海 201800）

抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键[1]。为了解社区卫生服务中心门诊抗菌药物使用情况，我们对嘉定镇社区卫生服务中心2012年1-12月的门诊抗菌药物处方进行回顾性分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

2012年本中心门诊处方282 300张，其中抗菌药物处方37 844张。社区卫生服务中心门诊具有抗菌药物使用权医生19名，采用抽签法选取6名医生为对象。在中心HIS系统中，每位医生每月按时间顺序抽取50张抗菌药物处方。剔除抢救患者处方，全年共抽取抗菌药物处方3 400张，占抗菌药物总处方数的8.98%。采用金仕达-卫宁公司后台管理软件自动进行分析。

1.2 评估标准

参照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》和《医院处方点评管理规范（试行）》，对抗菌药物使用情况进行评估。

非限制使用级抗菌药物 指经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

限制使用级抗菌药物 这类抗菌药物虽经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

无指征用药 非细菌感染性疾病使用抗菌药物。

高起点用药 使用抗菌药物的抗菌谱高于诊断疾病的致病菌。

不合理处方 包括不规范处方、不适宜处方、超常处方三类。如书写不规范、适应证、用法、用量不合理、联合用药不合理、药品剂型或给药途径不合理、无用药适应证等28种小类。

联合用药不合理 按照《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则》，单一药物可治疗的感染采用联合用药。

用法用量不合理 未采用药物使用说明书规定的剂量。

越级使用 在抗菌药物分级管理中，医务人员越级使用限制类抗菌药物。

无皮试结果 按《国家药典》，青霉素类药物未进行皮试，无皮试结果。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

在抽查的3 400张抗菌药物处方中，两种抗菌药（两联）同时使用的有201张，占抗菌药物处方的5.91%；两种以上（三联）抗菌药同时使用的有2张，占0.06%；

非限制类抗菌药物处方2 501张，占73.56%，限制类抗菌药物处方899张，占26.44%。

2.2 不合理处方分析

3 400张处方中，不合理的处方有356张，不合理率为10.47%，不合理的原因见表1。

表1 不合理处方原因分析

3 讨论

3.1 不合理用药原因分析

2012年中心门诊抗菌药物使用率为13.42%，符合《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》[2]门诊抗菌药物处方比例不超过20.00%的要求。抽查3 400张抗菌药物处方中，两联处方201张，占5.91%；三联处方2张，占0.06%，与社区门诊以轻型感染为主的实际情况相一致。

调查显示，不合理处方率为10.47%。不合理用药原因分析：①超剂量使用 门诊抗菌药物处方的使用原则：一般不超过3 d，最多不得超过7 d。一方面是少数患者强烈要求使用抗菌药治疗，另一方面个别医生受利益驱动违规促销，滥用抗菌药物，造成资源浪费；②无指征用药 主要表现在一些病毒引起的疾病如普通感冒、上呼吸道感染等无继发细菌感染指征，直接开具了抗菌药物。临床医生对抗菌药物的适应证掌握不好，如克拉霉素口服制剂仅限于幽门螺杆菌感染的联合用药[2]，却在支气管炎治疗中使用了该药物；③高起点用药 如皮肤感染使用头孢丙烯、支气管炎用注射用头孢替安，头孢丙烯和注射用头孢替安属限制类药物，需谨慎使用；④联合用药不合理 如支气管炎患者在无细菌培养前提下，同时使用头孢替安、左氧氟沙星和头孢克洛缓释胶囊治疗，不符合抗菌药物联合使用指征[3]；⑤缺诊断或诊断书写不全 如高血压患者同时开具缬沙坦、氨氯地平、阿奇霉素胶囊，阿奇霉素无用药指征或者是医生病历书写不完整；⑥用法用量不合理 β-内酰胺类抗菌药的杀菌作用主要取决于血药浓度高于致病菌最低抑菌浓度的时间，其用药原则是将用药间隔时间缩短，日剂量分3～4次给药[4]。为图方便，社区静脉滴注头孢类药物常1次/ d，一方面达不到有效的血药浓度，不符合药动学及药效学特点；另一方面增加了不良反应的发生率和细菌耐药的产生[5]。阿奇霉素主要通过肝胆系统排泄，老年人肝肾功能减退，应适当减量和缩短治疗时间，以减少副作用的发生；⑦越级使用 部分初级职称的医生处方中使用头孢丙烯、注射用阿奇霉素等限制类药物，处方上无上级医师的签字确认，也未注明越权使用的原因，属越级使用；⑧无皮试结果 阿莫西林为口服青霉素类药物，处方前需做青霉素皮试。个别医生询问无过敏史后，未作皮试便直接开具处方，虽然是偶发行为，但可产生严重的后果，应引起重视。

3.2 提高抗菌药物合理应用的对策

通过对门诊抗菌药物处方合理性分析，本中心抗菌药物使用符合卫生部的管理要求，但在抗菌药物使用中存在一些不合理现象。社区卫生服务作为居民健康的守门人，理应按照循证医学原则规范用药、以减少、减慢细菌对药物耐药的概率[6]。社区卫生服务中心在抗菌药物管理上应做到以下几点：①将抗菌药物合理应用纳入医疗质量考核体系，进一步加强处方质量的干预。②建立中心内部抗菌药物临床应用和动态监测实施细则[7]。③定期组织相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，提高医务人员合理使用的水平。④组织药剂、临床专家针对社区门诊常见感染性疾病制定抗菌药物临床应用操作规范，运用信息手段设置限制类抗菌药的使用权限。⑤充分发挥社区医生与居民密切的关系，通过健康教育平台，健康讲座、个别咨询、宣传手册等，让更多的社区居民了解抗菌药物知识，配合医生合理使用抗菌药物。

参考文献

[1] 卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[EB/OL].[2013-02-17].http://wenku.baidu.com/view/1a599e7c168884868762d643.html.

[2] 卫生部.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案[EB/OL].[2013-02-17].http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3586/201203/54251.shtml.

[3] 上海市卫生局.上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则[EB/OL].(2006-12-26)[2013-02-17].http://wenku.baidu.com/view/f35b337c31b765ce05081455.html.

[4] 戴自英, 刘裕民, 汪复.实用药物学[M].2版.上海: 上海科技出版社, 1998: 408-409.

[5] 周安琳.抗菌药物不合理应用点评与分析[J].中国医药指南, 2012, 10(1): 205-206.

[6] 卢清涛.基层医院门诊抗菌药物使用情况分析[J].当代医学, 2009, 15(13): 132-133.

[7] 陈柏林.枫林街道社区卫生服务中心2011年门诊不合理用药分析[J].上海医药, 2012, 33(24): 27-29.