阴茎皮肤及阴囊完全撕脱伤的一期急诊修复

于海易，王希友，韩家盛，郭旭光，李伟盛，孙 波，赵家敏

阴茎皮肤与阴囊外伤多合并阴茎、睾丸精索及其它器官的损伤，单纯阴茎皮肤或阴囊损伤少见，而二者同时完全撕脱缺损亦罕见。该病部位特殊，不但涉及阴茎阴囊，而且有时伴睾丸损伤。现将笔者所在医院1999—2011年收治的8例患者总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8例，年龄19～52岁。阴茎及阴囊皮肤完全撕脱伤8例，一侧精索完全断裂睾丸坏死2例；机器绞伤6例，合并多器官损伤2例；挤压伤2例。伤后6 h内7例、72 h后外院转入1例（系原位撕脱皮肤修复失败）。全部8例均急诊应用轴性转移皮瓣一期修复创面。其中，腹壁下血管之脐旁轴型皮瓣1例、腹壁浅血管下腹部轴型皮瓣3例，旋髂浅动脉之腹股沟皮瓣1例、阴部外浅血管之阴股沟皮瓣及1例，发源于股动脉的小分支供应之股前内侧皮瓣2例。

1.2 手术方法

1．2．1 清创 麻醉后，切除坏死组织的同时注意保护残留组织。一般机器绞伤的组织损伤较浅，仅局限于浅筋膜，异物污染相对较轻；挤压伤常受力大，受伤范围广，会阴周围软组织挫伤严重，坏死组织多，常有异物。

1．2．2 评估局部伤情，计算缺损面积 伤情评估重点是髂腹部皮肤组织的健康、完整，然后根据缺损面积及缺损周围皮肤组织挫伤情况，确定皮瓣选定。

1．2．3 皮瓣设计与切除 应用多普勒选取知名血管供应的、会阴临区轴型皮瓣，转移修复以减少对血运的影响，保证创面的愈合。可供选用的有：①腹壁下血管之脐旁轴型皮瓣；②腹壁浅血管下腹部轴型皮瓣；③旋髂浅动脉之腹股沟皮瓣；④阴部外浅血管之阴股沟皮瓣；⑤发源于股动脉的小分支供应之股前内侧皮瓣。皮瓣设计时，依其比缺损区约大10%确定，形状为长梭形，沿皮瓣轴线设计；然后切取皮瓣：①脐旁轴型皮瓣：蒂长为轴血管起始处至创面外上角间距离；常规皮瓣及血管游离后，在血管蒂根部与创面外上角间打通4～5 cm宽的皮下隧道，将皮瓣做180°旋转后经隧道引出，封闭创面；②下腹部轴型皮瓣：应用超声多普勒测出腹壁浅动脉并标出血管走行，沿轴线标记皮瓣范围，切取皮瓣，然后转移皮瓣；③胸脐带蒂轴型皮瓣：设计脐与肩胛骨下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部长形皮瓣，先切开皮瓣的胸壁端至筋膜下层，由胸壁端向腹部将皮瓣掀起至脐旁，游离出向外的胸脐支；再切开皮瓣下端，使成为以腹壁下血管为蒂的胸脐皮瓣；然后于阴茎根部向血管蒂方向打通皮下隧道，经皮下隧道将皮瓣轴型转移至会阴部皮肤缺损区，将皮瓣覆盖创面；④股前内侧皮瓣：于大腿前内侧，以髂前上棘至股骨内侧髁连线的中点为皮支穿出点，以该点至腹股沟韧带中点的连线为血管蒂的体表投影，以股直肌、缝匠肌、股内侧肌构成三角间隙为基准向周围相应扩大后构成皮瓣，所取皮瓣覆盖会阴缺损面。

1．2．4 修复创面 皮瓣顺行覆盖创面后，与包皮残缘及阴囊残缘间断或连续缝合，最后妥善包扎并塑性，留置尿管。

2 结 果

本组8例，均一期急诊修复。皮肤甲级愈合6例，乙级愈合且无功能障碍2例。1例较胖体形患者，应用胸脐皮瓣术后阴茎形态略显臃肿，行皮下纤维组织切除后形态功能满意。1例皮瓣皮缘坏死约1.5 cm×3.0 cm，1年后局部皮肤瘢痕化，无功能障碍。随访时间1～4年，无睾丸萎缩及尿道狭窄、性功能障碍，患者本人及配偶均满意。

3 讨 论

阴茎、阴囊位置隐蔽，皮肤松弛，与浅深筋膜间结合疏松，外伤概率低。但是，其在外力作用下，易发生严重的损伤，即完全撕脱、大面积缺损，严重者常合并临近组织损伤。阴茎、阴囊皮肤大面积撕脱伤应用皮瓣修复文献报道不多[1]，常用的方法有取健康的自体中厚皮片[2]或网状皮片[3]-游离皮片移植法、任意皮瓣修复法及阴囊或下腹部包埋法。皮片法取材方便、灵活，但易感染、失败率高；任意皮瓣常受长宽比例的影响，应用困难；包埋法，简单，易成功，但术后生活影响较大，并有再手术或多次手术的问题。能否应用已撕脱的组织直接修复创面，郭杰等[4]将皮肤撕脱伤撕脱皮瓣微血管铸形后进行扫描电镜观察发现，撕脱皮肤内有3种病理变化：血管断裂、完全性血拴、不完全性血拴，且血管损伤性改变存在于整个外伤皮肤撕脱区，因此撕脱皮肤原位缝合或作为补片，因为其常常发生坏死[3]。因而，对创面大、皮肤缺失较多者，目前尚少有一期修复并较为理想的治疗选择。随着显微外科技术的快速发展,带血管蒂皮瓣移植技术日臻成熟和完善并日益受到临床重视。目前带血管蒂皮瓣种类繁多,但原则化、标准化采用皮瓣已被人们接受[5]。本组8例，均应用皮瓣移植技术，一期修复成功，供区隐蔽，可直接闭合，不留功能障碍。笔者认为轴型皮瓣血管丰富，血管相对稳定、旋转弧度大、不易发生血运障碍，皮瓣厚薄适宜,能满足器官的功能要求，应作为阴茎、阴囊皮肤大面积缺损患者的首选治疗方法。在皮瓣的具体取舍上，应根据患者体形情况、创面损伤情况、就诊时间、皮瓣的蒂部健康如否，和血运情况而定。体形较胖者（本组1例），皮瓣移植后阴茎略显臃肿，宜术时行皮瓣下组织修整或选择另外皮瓣修复。笔者认为，在患者腹股沟部组织健康，血供不受损伤影响的前提下，下腹部轴性皮瓣与股前皮瓣似以更适合于要求。值得一提的是，对于包皮未环切的患者，游离多余的包皮可达到一期治疗远端、个别患者可能达到中段的阴茎皮肤缺损；另外，新阴囊开始时位于皮瓣下可能表现为张力较高，但6个月后，由于睾丸的扩张作用会使其趋于自然。在应用中，发现以下问题尚需解决：①由于皮瓣带有皮肤浅筋膜，对于肥胖患者术后显得臃肿，应行二期皮下纤维组织切除及整形；②带血管蒂皮瓣技术是健康的供区用于缺损区的修复，这对因伤导致患者产生的精神刺激会进一步加重，如供区的瘢痕、术后器官形态的变化、功能影响等，应加强对患者的心理疏导。

[1]Mohr AM,Pham AM,Lavely RF,et al.Management of trauma to the male external genitalia:the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scales[J].J Urol,2003,70(6pt1):2311-2315.

[2]韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症[M].北京：人民卫生出版社，1993.228，291.

[3]郭应禄，周利群.坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M].第9版.北京：北京大学医学出版社，2009.2783-2789.

[4]郭 杰，李 江，鲁开化，等.皮肤撕脱伤撕脱皮瓣微血管铸型的扫描电镜观察[J].中国修复重建外科杂志，1991，13(2):119-121.

[5]范启申，周祥吉，刘玉杰.骨科显微与微创手术学[M].北京:人民军医出版社，2011.178-226.