负压辅助系统治疗巨大创面2例

汤海萍，滕国栋，陈艳清，李秀忠，孙明川

例1 男，7岁。因车祸伤致右下肢自髋关节截肢、左大腿自股骨干上1/3处截肢，术后在外院治疗7 d因双侧髂腹部、阴囊、阴茎处广泛皮肤坏死、睾丸外露转入笔者所在科。患者呈贫血貌、表情淡漠、体温38.7℃。双侧髂腹部纱布敷料已渗透并有恶臭。患者双侧髂腹部分别有12 cm×14 cm、14 cm×20 cm创面皮肤坏死、结痂、痂下液化，阴囊、阴茎腹侧有坏死痂皮未脱落，右侧睾丸已切除，左侧睾丸外露。入院后经积极抗休克、抗感染、输血补液等治疗，并给予持续心电监护。4 d后调整血红蛋白为11 g/L。体温正常后，在全麻下进行扩创、VAC黑色泡沫辅料覆盖创面进行负压治疗。设定持续 75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力吸引，2 d 后改为间歇75 mmHg负压吸引。患者每间隔6 d在病房换药室使用静脉冬眠合剂镇静后更换VAC辅料共4次，双侧髂腹部创面肉芽生长良好、创面有新鲜出血。最后一次更换辅料后6 d，在全麻下再次手术进行创面扩创植皮。因患者双侧大腿均已截肢，仅能在背部、腹部取中厚皮片移植。阴茎、阴囊部位则切取腋下全厚皮片植皮。植皮后采用棉纱加压包扎。术后1周打开纱包植皮全部成活。阴茎阴囊植皮成活、外形尚好。供皮区一期愈合。

例2 男，29岁。因左上肢被高压电击伤后并自3m高坠落，造成右侧颅脑硬膜外血肿、左腋部电击穿透、右大腿、左足电击伤，在外院经行硬膜外血肿清除、左上臂中段开放性截肢、左锁骨下动脉栓塞术、左肩部广泛皮肤肌肉坏死由外院转入笔者所在医院。转来时带有气管插管，即入住ICU治疗。转入2 d后患者生命体征平稳，即在全麻下行左上肢肩关节离断，肩离断后遗留创面30 cm×25 cm，肩关节盂外露。术中彻底清除坏死组织、咬除关节盂软骨面，将周围韧带等软组织缝合覆盖关节面。保护好锁骨下动脉的止血塞，采用VAC负压最大的黑色泡沫敷料（30 cm×40 cm）进行创面封闭覆盖，设定压力125 mmHg。2 d后改为同等压力间歇模式吸引。经ICU治疗后，患者扩创第2天拔除气管插管脱离呼吸机逐渐能够自主呼吸和进食。术后10 d出ICU转入普通病房继续治疗。在行左肩关节截肢同时，将右大腿、左足进行清创、采用国产VSD引流。此例患者在病房左肩部共更换6次黑色敷料，创面肉芽生长良好、肩关节盂完全被肉芽组织覆盖，创面由35 cm×25 cm缩小至25 cm×20 cm具备植皮条件。再次手术取大腿中厚皮片植皮，术后皮片成活好，有点状皮片坏死经换药后愈合。右大腿经VSD引流换药后行皮片移植术，术后皮片成活创面愈合好。左足创面经换药新鲜后，行左侧腓肠神经营养皮瓣移植修复，术后皮瓣成活。4个月后经行皮瓣修薄后，患者左足外形功能良好。供皮区一期愈合。

2例患者均在手术室扩创后采用VAC负压引流，治疗自清创采用VAC辅料负压治疗到植皮成活时间在4～5周。在负压引流治疗开始后应用3～5 d抗菌药物后未再使用。更换辅料过程中不使用抗菌药物。因小儿更换辅料不配合则采用冬眠合剂镇静后进行更换，由于家庭经济原因，采取6 d更换1次辅料，但创面肉芽生长仍然良好、无脓性分泌物。成年患者因有关节外露5 d更换1次辅料。治疗中VAC负压调整在75～125 mmHg，持续负压吸引1～2 d后，改为间歇负压吸引，即每间隔2 min吸引5 min的模式。封闭辅料的贴膜在皮肤上未见水泡及过敏反应，负压引流管无堵塞。创面细菌培养无恶性致病菌生长。术后植皮一期成活，未发生感染。本组2例患者均在植皮成活后出院。小儿在植皮成活后能够自行坐立，营养状况迅速得到改善。成年患者在左肩部植皮成活4个月后佩戴美容性假肢，左肩部植皮区无破溃。

VAC负压辅助治疗系统2000年即在国外广泛应用，主要以治疗糖尿病足坏死为主。随着应用研究的不断深入，逐渐将VAC技术应用到四肢创伤、创伤后骨外露、钢板外露等创面并取得了良好的效果。VAC辅助愈合治疗系统具有独特的生物活性泡沫辅料、稳定的负压仪器、密闭效果好的引流管道和无过敏的防水透明贴膜，尤其是能够保持持续恒定的压力和根据不同创面调节负压以及在持续压力后更改为间歇治疗的模式，对创面坏死组织的引流、促进创面肉芽生长有着积极的作用。其独到的引流管设置和泡沫辅料的亲水性，是保证创面快速有效愈合的基础。

笔者所在科将VAC技术应用在创伤导致的巨大、坏死、感染的创面获得了良好的效果。因其辅料为特大号，能够达到完全覆盖创面的目的，同时因更换辅料次数少能够减轻患者对创面换药产生的严重惧怕心理。更主要的是应用VAC治疗后，坏死组织引流彻底、创面继发感染轻、创面明显缩小、肉芽生长迅速、有效的减少了抗菌药物的使用，使巨大的感染坏死创面在较短时间内可以接受皮片移植。