主动脉夹层伴急性前壁心肌梗死1例

王克志

（菏泽医学专科学校，山东菏泽27400）

主动脉夹层伴急性前壁心肌梗死1例

王克志

（菏泽医学专科学校，山东菏泽27400）

主动脉夹层/并发症；急性心肌梗死/并发症;病例报告

患者女，62岁，因胸骨后及剑突下持续疼痛3 h入院，疼痛呈压榨性，多汗，向背部及双上肢放射。入院查体：老年女性，一般情况尚可，Bp 110/70 mmHg,P 60n/分,R 20次/分，T 36.3℃，心界正常，心音低钝，心尖区闻及2/6级收缩期杂音，呈吹风样。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹平，触软，肝、脾肋缘下未触及，上腹部压痛，全腹无反跳痛，双下肢指压性凹陷阴性，心电图显示V1-4病理性Q波,ST段弓背向上型抬高＞0.2mv，T波终末部分浅倒。既往有高血压病史十余年，间断服药治疗，最高达170/ 100mmHg，血压控制不理想。拟诊为“高血压病、冠心病、急性前壁心肌梗死”。给卧床休息，持续心电监护，吸氧，抗凝，抗血小板等常规治疗，考虑心率60次/分左右，未给β-R阻滞剂治疗。胸骨后压榨样疼痛于住院24小时内渐缓解，复查心电图符合急性前壁心肌梗死心电图动态演变，心肌酶学检查显示CK-MB 150 u/L(正常值0～25 u/L)，急性前壁心肌梗死诊断明确；但入院后一周，上腹部疼痛、不适呈持续性，且阵发性加重，较剧烈，持续约1 h左右，经止痛等对症处理后减轻，为明确上腹部疼痛性质于住院第八天行经心脏及主动脉血管超声检查，结果显示腹主动脉肝后段内径2.45 cm，下端内径1.7 cm，自肝后段至距腹主动脉分叉1.5 cm处，全程见条状漂浮强回声，把腹主动脉分为真假腔，真腔最窄处0.34 cm，假腔最宽1.16 cm。诊断为腹主动脉Debakey III型夹层。给停用抗凝、抗血小板治疗，加用β-R阻滞剂减弱心肌收缩力及对症处理。上腹部不适疼痛逐渐减轻，未再出现阵发性上腹部剧痛，住院四周，好转出院。

2讨论

主动脉夹层动脉瘤多有高血压病致主动脉滋养血管玻璃样变或遗传因素导致主动脉中层平滑肌和弹性组织退行变，甚至发生主动脉壁中层囊性坏死。当主动脉内膜出现破损时，血液经破口进入主动脉中层形成血肿并向远端撕裂延伸，可经外膜破裂入胸、腹腔或引起心包填塞，导致病人迅速死亡；亦可在撕裂远端的任何部位再经内膜进入主动脉真腔得以缓解。其起病急，在二级及以下基层医院误诊率和死亡率高，死亡后医患纠纷发生率高。早期诊断及时加强医患沟通是减少病死率，化解医患矛盾的有效方法。该病起病急，病情凶险多变，其常见的主要临床表现包括：急性起病，多有高血压病史多年，早期多伴有明显的高血压，一般收缩压多在

150mmHg以上，疼痛特点为撕裂样，胸、腹疼伴突出的背、腰部疼痛。其它多变的临床表现，多与夹层进展累及或压迫不同血管有关。如累及主动脉根部的I型、II型夹层，可多由于病变波及冠状动脉开口，亦或局部血栓栓塞冠状动脉而合并急性心肌梗死使病情复杂化，国内亦有相关报道，但Ⅲ型夹层合并出现急性前壁心肌梗死者国内未见报道。夹层延伸至主动脉分支如颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血损伤，引起神志模糊，肢体功能障碍，反射异常及大小便不能等。主动脉夹层压迫腹腔动脉，肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，本例上腹部疼痛不适，阵发性加重的剧痛⑧考虑与夹层压迫有关。尽管主动脉夹层表现复杂多变，但主动脉壁的撕裂样疼痛伴突出的背部疼痛及明显的血压升高等常见表现是本病早期临床诊断的重要线索，进一步的血管超声、CT、磁共振等影像学检查可明确诊断。因此在临床工作中提高认识和诊断意识，是减少本病误诊，漏诊的前提。

本例急性心肌梗死合并有腹主动脉夹层，其发病后一周内血压一直波动在100～110/60～70mmHg的正常水平，缺乏典型的撕裂样疼痛和背部疼痛，是本例夹层延误诊断的主要原因，当然急性心梗早期须绝对卧床休息，也是没能进行影像学检查的原因之一。对于血压正常的主动脉夹层，在临床工作中亦时可见到，应注意，切不可因血压的正常而排除或延误主动脉夹层的诊断。主动脉夹层的治疗以降低并稳定血压，同时联合应用β-R阻滞剂减弱心肌收缩力阻止夹层的延伸为主，禁用抗凝、抗血小板治疗减少夹层破裂机会。该例以急性心肌梗死起病，常规应用低分子肝素5000U iH抗凝及阿司匹林、波立维双重抗血小板治疗一周，未发生夹层进展、破裂致病人死亡实属幸运。同时也提醒我们在临床工作中要强化急性心肌梗死可能合并主动脉夹层的诊断意识。同时对那些血压正常、夹层疼痛症状不典型者，尽早行相关的影像学检查明确诊断，避免漏诊、误诊主动脉夹层患者。

R542.22;R543.1

：A

：1008-4118（2013）03-0041-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2013.02.20

2013-05-22