消化内镜金属夹在小儿外科疾病中的应用及护理

刘新文 刘晓文 魏文琼

（湖北省武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北 武汉430016）

内镜下金属夹治疗的适应证之一是消化道血管性出血的止血治疗 ，应用金属夹（Clip，简称夹子）治疗结肠息肉，是在内镜下应用特制的有一定软硬度的特殊金属夹钳夹息肉基底达到结扎息肉、阻断供血的目的[1]，它是一种通过机械方式将血管残端连同附近组织夹紧 ，以阻断血流，达到止血目的的方法，国内外临床应用较多的另一适应证为消化道黏膜损伤后的闭合[2]。消化内镜金属夹随着内镜设备器械的不断改进，消化内镜诊疗水平不断提高，其应用范围日益广泛，由于操作技术日益成熟，使其应用于小儿外科疾病诊疗成为可能。为了探讨消化内镜金属夹在小儿外科疾病诊疗中的应用价值，我们应用消化内镜金属夹诊治患儿260例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2004年6月～2012年6月应用消化内镜金属夹诊治的260例患儿，男155例，女105例。年龄最小3月，年龄最大15岁 ，其中，小于1岁30例，1～3岁173例，3～7岁37例，7岁以上20例。其中消化道出血25例，胃肠道息肉201例，先天性巨结肠症34例。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备Pentax EC3430 型、Pentax EG2540型小儿电子消化内镜，Olympus CF260型、Olympus GIF260型小儿电子消化内镜。Olympus有两种金属夹：（1）用于标记 MD－59型；⑵用缝合、止血MD－850系列型。根据金属夹爪角度分为：＜90°（锐角）MH859型；90°（直角）MH858型 HX－600－090型；135°（锐角）MD850型 HX－600－135型。可旋转夹闭器主要分为二类：（1）胃十二指肠镜使用型 HX－5QR－1有效长度1 950mm；（2）肠镜使用型HX－6UR－1有效长度2 300mm。

1.2.2 操作 首先准备金属夹子夹闭器2把并检查夹闭器是否完好。做金属夹子与夹闭器在体外分离预试验。其次，金属夹子的安装。滑动塑料管鞘联接部，使金属管鞘伸出塑料管鞘。按压棘爪键滑动滑把，使钩子伸出金属管鞘。将夹子装入钩子中，按压棘爪键，将夹子联接部缩回金属鞘中，夹子管部与金属管鞘接触紧密为止，并按压释放键，将金属管鞘及夹子缩回到塑料管鞘中。金属夹对靶组织直接进行结扎、缝合操作。术中内镜下发现靶组织后，适当调整患儿的卧姿，尽可能完整暴露靶组织，经内镜钳道推出夹闭器至镜前端，收进塑料外套管，露出夹子，缓慢收紧钩钉，使夹子充分张开至最大范围，将夹子旋转至理想角度，尽量使夹子与靶组织呈90°角后，关闭夹子结扎靶组织，分离夹子与夹闭器。根据诊疗需要，可反复安装夹子数次，不需退镜，直至操作完毕后退镜。

1.3 结果 260例患儿在内镜下共置放消化内镜金属夹918枚，平均每个患儿3.5枚。在应用诊治过程中，未出现胃肠道穿孔等严重并发症。诊治消化道出血25例，胃肠道息肉201例，利用内镜辅助行大肠组织活检，诊断先天性巨结肠34例。由于经验不足，早期治疗病例中有4例息肉病例，出现术后金属夹过早脱落（术后3d），导致消化道再出血，发生率2%。即在内镜下先行1∶1 000肾上腺液喷洒止血，后行夹子止血。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前检查 行X线胸腹联合平片检查，以明确是否已有肠穿孔，肠穿孔为胃肠镜检查禁忌。

2.1.2 饮食 术前2d进食低脂、细软、少渣、易消化的半流质食物，从而保证术前肠道准备的清洁度，术前禁食4h。

2.1.3 肠道清洁 一般患儿术前2h用开塞露（10ml／支）塞肛刺激排便，每次1～2支，共3～4次，对平时大便排出不畅的患儿，可使用磷酸钠盐灌肠液，在家长协助下，告知患儿尽量排尽大便。如清洁肠道仍不满意，则使用温生理盐水清洁灌肠，共2～3次，以达到清洁肠道的目的。巨结肠患儿术前晚间结肠灌洗一次，次晨再次结肠灌洗，并留置肛管，继续排出残存气体及稀水便，可减少残存大便，镜检时拔除肛管。肠道准备严禁使用泻剂，以免加重腹泻，引起脱水。

2.1.4 术前用药 肌注镇静解痉止血药，立止血1kU／次，阿 托 品 0.01mg／（kg· 次 ），安 定0.5mg（kg·次）。精神紧张者予以地西泮、山莨菪碱肌肉注射镇静、解痉、抑制腺体分泌。

2.1.5 术前准备 患儿进入内镜室前30～60min，调节好室内温度，保持内镜室的清洁、整齐；相关器械和用品准备：小儿专用结肠镜设备、内镜润滑剂、棉垫、纱布、无菌水、50ml注射器及卫生纸等；检查肠镜设备是否正常；同时应检查医学影像采集系统图像是否清晰，色彩是否正常；将患儿基本资料输入电脑；检查打印机工作是否正常；根据病例病情结合诊疗具体要求，术前选择合适型号金属夹子。一般原则，仅用于诊断标记选用MD－59型。靶组织较小，如活检后缝合兼标记，选用爪角≤90°各种型号。靶组织较大，如缝合止血应用，选用爪角＞90°各种型号。金属夹子夹闭器3把，其中2把作为备用；每次手术前，做好内镜调试，操作前做钳夹与夹闭器在体外分离预测试验，以免术中出现机械故障；备齐抢救物品和药品；备齐活检术和留取标本所需的物品和器械。

2.2 术中护理配合 金属夹子治疗为机械介入性操作，因此，护士应协助医生做好体位固定，避免患儿挣扎，延长手术时间，导致手术失败或损伤。本组病例术前由护士进行示范，术中由家属配合进行体位固定，当手术中需要变换体位时由护士协助，本组未发生1例手术失败或损伤。同时，进镜时护士可给予手法配合，即当进镜时或肠镜在通过乙状结肠、脾曲、肝曲困难，内镜打弯结襻时，顶住镜身给患儿腹壁加压，使内镜顺利通过弯曲部，不至于打弯结襻[3]。注意术中严密观察患儿生命体征变化，出现异常随时向医生报告，可建立静脉通路，万一意外发生便于抢救。

2.3 术后护理

2.3.1 该手术创伤小，治疗完毕只需要卧床休息6 h，2周内减少活动。

2.3.2 术后1周为避免粪便摩擦创面或残端引起出血，宜进食细软、少渣、易消化的食物，增加饮水量，使粪便易于排出，食物温度不宜过热。

2.3.3 观察有无便血和腹痛的情况，并注意夹子有无过早脱落。若术后大便偶带有鲜血或血丝便，应警惕蒂残端人工溃疡的可能，特别是患儿排便次数尚正常时，易被忽视，有报道[4]蒂残端人工溃疡可以引起迟发性肠穿孔，应引起重视并积极处理。

2.3.4 并发症的护理 本组25例患儿术后2d内出现不同程度的腹痛、腹胀，但未出现发热，卧床休息和对症处理后症状缓解。21例患儿术后偶有血丝便，严密观察大便性状、腹胀、腹痛情况，对反复出现血丝便的患儿，内镜下用1∶1 000肾上腺素液喷洒止血后，无1例出现肠穿孔。使用夹子治疗大肠息肉，术后近期再次出血的机率相对较小，但仍有可能发生，由于经验不足，早期治疗病例中有4例息肉病例，出现术后金属夹过早脱落（术后3d内），导致消化道再出血，发生率2%，即在内镜下先行1∶1 000肾上腺液喷洒止血，后行夹子止血。

[1]朱雅碧，陈光照，陈军贤，等.金属钛夹在息肉治疗中的应用[J]中华消化内镜杂志，2005，20（3）：134－135.

[2]Arasaradnam R P，Donnell Y M T.Acute en2doscopic intervention in non2varciceal upper gast roin2testinal bleeding[J].Postgrad Med J，2005，81：92－98.

[3]朱建新，钟尚志.消化内镜护士手册[M].北京：科学出版社，1999.193.

[4]Singh N，Harrison M，Rex DK，et al.A survey of polypectomy practices among clinical gastroenterologists[J].Gastrintest Endosc 2004，60（3）：414－418.