Ilizarov外固定架治疗大龄儿童僵硬型马蹄内翻足的护理

蒋小平 蒋林峻 胡洪青 郑华芬

（重庆医科大学附属儿童医院骨科一病房，重庆400014）

儿童僵硬型马蹄内翻不但有足踝关节和距下关节的跖屈畸形、后足内翻畸形，以及中足、前足的内收、内翻和跖屈位畸形，往往还伴有跗骨畸形。传统的手术很难完全矫正足、踝部的三维畸形，且在手术治疗过程中容易引起皮肤坏死、继发感染、术后瘢痕挛缩 、畸形残留、关节僵硬和胫骨肌肉萎缩等并发症[1]。20世纪40～50年代，Ilizarov研制出能够任意改变空间结构的环形外固定牵伸矫形器[2]，使足踝畸形的矫治发生了根本的改变，国内外应用该技术治疗马蹄内翻足畸形取得满意的疗效[3]。但相关并发症如针道感染、神经损伤、肌肉关节挛缩等屡见报道[4]。2005年8月～2010年8月，我科采用Ilizarov外固定架治疗大龄儿童（6岁及以上）52例（64足）僵硬型马蹄内翻足，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52例（64足）僵硬型马蹄内翻足，其中先天性35例（47足），外伤性17例（17足），男30例，女22例，单侧40例，双侧12例，年龄6～17岁，平均12.5岁。按ICFSG评分标准评判从功能（36分）、形态学（12分）、影像学（12分）进行评分，从正常的0分到畸形最严重的60分，优0～5分，良6～15分，中16～30分，差31～60分。术前对64只足评分，优0足，良0足，中21足，差43足。

1.2 治疗方法 根据患儿的年龄、足畸形的程度和性质及有无严重的骨性畸形改变，采用Ilizarov环形固定架，结合软组织松解、跟腱延长、距舟关节或骰骨V形截骨等有限的手术方式治疗。术后7d开始调整外固定架，每天矫正的顺序为先矫正前足内收、内翻及跟骨内翻，最后矫正踝关节的屈曲畸形。畸形矫正满意后继续维持固定6～12周，并全足负重行走4～8周。拆除外固定架后应继续佩戴矫形鞋行走4～12周，并定期复查。

1.3 结果 52例（64足）获得随访，随访时间14个月～6年，疗效评价按ICFSG评分标准：优46足，良11足，一般5足，差0足，优良率分别为先天性马蹄足93.62%，外伤性马蹄足88.24%，疗效优良。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 改善患儿及家长自卑、自责、焦虑等负性情绪 本组患儿平均年龄12.5岁，他们开始关注自我形象，也极为关注别人对自己的看法。由于足踝部的畸形，步态的异常，遭受了或大或小的挫折，长期处于心理发展的压抑状态，多数患儿伴有自卑、焦虑等心理问题。家长因为经济困难或不知道治疗途径而意识到延误了孩子的最佳治疗时机，心里往往有自责和内疚，对治疗费用和治疗效果也较为担心。针对患儿及家长的心理问题，责任护士通过倾听与交谈，反复沟通，鼓励其与病室同种手术患儿及家长进行交流，消除了患儿及家长的负性情绪，取得了患儿及家属的主动配合，做到了以良好心理状态接受矫形手术治疗。

2.1.2 增加患儿及家长疾病及手术相关知识，使其积极配合准备工作 责任护士运用图片、文字和视频资料，耐心向患儿及家属宣传疾病的相关知识，以通俗易懂的语言讲解Ilizarov外固定器械的功能、手术部位、方法及手术过程，介绍麻醉方式、配合要求及成功病例。并且指导训练床上生活能力，练习床上大小便，教会患儿卧床进食、服药方法。指导患儿及家长配合观察患肢的皮肤色泽、温度、感觉、动脉搏动及足趾、踝、膝关节活动情况。指导患儿配合完成术前的影像学检查和术前其他常规化验检查。配合完成药物过敏试验，手术部位皮肤的清洁，术前的禁食禁饮等。本组病人术前均积极配合术前准备工作，保证了手术的如期进行。

2.2 术后护理

2.2.1 增加患儿舒适，有效控制疼痛 安装Ilizarov环形固定架时，共有7～8枚克氏针穿过骨骼肌肉及周围软组织，加上安装外固定架之前所进行的跟腱延长、软组织松解及部分V形截骨治疗等手术的创伤，对于处于身心尚在发育阶段的儿童来说，其创伤是较为巨大的，疼痛不适是手术后面临的第一个主要困扰。我们采用VAS评分结合 Wong－Baker面部表情评分来评估患儿的疼痛，当术后患儿清醒，即对其进行评分。当评分超过6分时即给予相应的干预措施。该组患儿术后前1～3d均使用了镇痛药物，才能有效控制疼痛。其他的措施还包括，术后抬高患肢放置于柔软的棉垫上并高于心脏水平，协助患者定时更换卧位，尤其是外固定架摆放的位置需要定时变换，以免局部组织受力过久引起不适。我们体会到，鼓励家长参与到缓解疼痛的护理中，采取分散注意力，加强亲子间感情联络，保持对患儿的最大关注，及时满足患儿各种需求等方式，可以增加患儿舒适感。

2.2.2 密切观察全身及局部情况，及早发现并处理局部组织血液灌注改变 由于手术过程中血管神经可能受到牵拉或损伤，手术创伤引起的局部组织肿胀，以及疼痛等不良刺激，可引起局部组织静脉回流障碍或动脉供血不足。因此，术后前3d患儿有“局部组织血液灌注不良”或“神经血管损伤的危险”。因此，我们除密切观察患儿生命体征外，还密切观察患肢趾端皮肤温度、色泽、毛细血管再充盈时间，以及足趾的感觉、活动情况，并与健肢以及术前情况进行比较，疑有血供障碍时，及时报告医师，进行相应处理。保持术后抬高患肢高于心脏水平，尤其是夜间睡眠时，要加强巡视，避免患肢处于低垂位置，避免外固定环内及周围局部组织长时间受压，以利于静脉回流，减轻肿胀。

2.2.3 做好细致的针道护理，预防针道感染的发生

克氏针与其进针周围的皮肤及深部软组织所形成的界面的存在无疑为细菌侵入局部组织提供了门户，因此，患儿有“针道感染的危险”。我们注重保持针道周围皮肤的清洁，每天用0.5%碘伏涂擦针道及周围皮肤，无菌纱布包扎针道局部，并密切观察针道局部有无红肿、渗出，以及异常的疼痛或压痛和体温波动情况。本组病例中住院期间针道无感染症状。出院前，责任护士指导并教会患儿家长如何进行出院后的针道护理，并为其提供无菌纱布、消毒用品，以及咨询电话。

我们依据Checketts提出的针道感染6级分类方法进行评估[2]。Ⅰ级为局部红肿而渗出少，加强护理即可控制；Ⅱ级表现为局部红肿、疼痛、压痛和渗出较多，除局部护理外，还需使用抗生素才能控制；Ⅲ级的局部症状同Ⅱ级，单纯抗生素治疗无效，需要更换发生感染部位的克氏针；Ⅳ级为多针感染和松动，需要拆除整个外固定器；Ⅴ级针道感染在X线片上可见针道周围骨骼感染的征象；Ⅵ级针道周围有间歇性渗出和死骨形成，通常需要对针道周围骨骼进行刮出手术。本组病例中有4例出院后因照顾者变换，针道发生Ⅱ级感染，经及时抗感染治疗后继续保持外固定架使用，均达到治疗周期后按计划拆除外固定架。

2.2.4 鼓励患儿尽早开始功能锻炼，防范肌肉挛缩与关节僵硬 患儿由于负痛，不敢尝试进行功能锻炼；家长对外固定架也心存惧怕，不能积极参与其中；而外固定架固定周期长达12周，如果不进行功能锻炼，患儿就可能发生“肌肉挛缩与关节僵硬的危险”。我们在术后2d即帮助患儿进行下肢肌肉静力性舒缩及关节的被动运动，动作轻柔，以患儿能够耐受为宜。3～5d后鼓励患儿进行主动运动，以肢体关节的屈伸运动为主，据患儿的耐受程度，逐渐增加锻炼时间及次数，循序渐进。

2.2.5 指导患儿家长参与外固定架相关护理，确保患儿得到正确的家庭护理 由于治疗周期长，术后7d开始调整外固定架后，患儿即出院回家治疗。我们在术后护理中强调尽早指导家长学会正确的针道护理和肌肉、关节的康复训练。并通过反复宣教，向家长说明保持外固定器架各部位正确连接的重要性。出院前由医生演示调整外固定架的正确操作步骤给患儿家长，直到家长能自己操作，我们也鼓励患儿参与其中，配合相应的调整工作。指导家长定期带患儿来院门诊随访，必要时电话提醒家长，使其畸形矫正满意后继续维持固定6～12周，并全足负重行走4～8周，拆除外固定架后应继续佩戴矫形鞋行走4～12周。

3 讨论

如何更加有效地护理采用Ilizarov外固定架治疗的大龄僵硬型马蹄内翻足患儿，我们借鉴了同行的经验[5]，并采用了整体护理的全新模式来开展工作。为了保障治疗效果，避免相关并发症，我们在每位患儿住院期间，由专职的责任护士对其实施全程护理。在护理过程中重视对患儿及其家庭进行持续的系统评估，包括入院时评估患儿的全身情况、足踝局部情况、心理社会状况及家长的照护能力，手术前后的评估以及出院前的评估，出院后的电话随访评估。依据评估中的阳性发现，找出患儿存在及潜在的护理问题，制定出相应的护理计划，实施针对性的护理措施。并且通过责任护士的自我评价、护士长评价和患儿及家长评价等多种方式来评价护理效果，持续改进护理计划，使患儿得到有效的护理，取得了满意的疗效，有效地避免了并发症的发生。

[1]梅海波，刘昆，伍江雁，等.Ilizarov技术矫正儿童僵硬型马蹄内翻足畸形[J].中国矫形外科杂志，2007，15（21）：1621－1623.

[2]秦泗河，李刚.Ilizarov理论与技术的起源、发展与传播史[J].中国骨与关节外科，2010，3（10）：417－423.

[3]楼跃，夏榕圻，唐凯.伊利扎诺夫技术治疗儿童顽固性马蹄内翻足[J].临床骨科杂志，2003，6（1）：40－42.

[4]宋相建.Ilizarov外固定术并发症及处理[J].Journal of Med ical Forum.2006，27（1）：40－41.

[5]王俊，谢冬梅.Ilizarov外固定器治疗马蹄内翻足的护理[J].中国矫形外科杂志，2007，15（8）：623－624.