神经内镜治疗小儿梗阻性脑积水的临床护理

王红 朱杰 陈娜 胡志强

（首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科，北京100038）

小儿梗阻性脑积水是最常见的先天性神经系统畸形疾病之一，严重影响患儿的神经系统发育。近年来，随着神经内镜技术的发展和普及，内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）已成为治疗梗阻性脑积水的首选方法。ETV术有效避免了分流管堵塞、过度分流等并发症，并且不必因患儿身体长高多次手术更换分流管[1]。我院神经外科2006年9月～2012年8月对194例梗阻性脑积水患儿进行了ETV术治疗，取得了良好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者194例，其中男113例、女81例；年龄3个月～14岁，平均4.3岁，均表现头围异常增大，头围38～60cm，平均48.5cm。所有患儿术前均行磁共振脑脊液电影成像（Cine MRI）检查，部分患儿行同位素脑池显像检查，检查结果均符合梗阻性脑积水诊断[2]。

1.2 手术方法 采用外径为6.5mm的含单工作通道及双冲洗通道的德国蛇牌硬质神经内镜。患者全麻后取仰卧位，头抬高20°～30°，取中线右侧2.5cm，冠状缝前1cm为中心的U型切口，成形骨瓣后弧形剪开硬膜，神经内镜穿刺右侧脑室额角，经扩大的室间孔进入第三脑室，在双侧乳头体和漏斗隐窝间无血管区进行造瘘，再用14F球囊导管扩大造瘘口直径至5mm以上，内镜进入脚间池内观察，确保Liliequist膜通畅，使第三脑室与基底池充分沟通，重建脑脊液循环。

1.3 结果 对194例患者进行了电话随访和定期来院随访，随访12～54个月，平均28.3个月。术后一年所有患者临床症状改善，总有效率达84.0%（163／194），经术后腰穿证实，有105例患儿颅内压恢复正常，MRI检查提示脑室系统稳定或缩小。

2 护理

2.1 术前护理 本组患儿术前均行Cine MRI检查，对不配合检查的患儿应用水合氯醛口服或灌肠，静脉注射地西泮等方法镇静。脑积水患儿一般头皮菲薄，术前备皮时应格外注意，尽量避免划伤头皮，必要时可给予药物镇静后再进行操作。导尿操作应在患儿麻醉后完成，所有手术均常规备血。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察与基础护理 术后对患儿生命体征、意识状态及瞳孔变化的观察至关重要。由于多数患儿不能提供主诉，其临床表现和体征则是ETV术后病情观察的重点。如患儿术后出现烦躁痛苦、哭闹不止及恶心、呕吐等症状，常提示存在颅内压增高；若患儿麻醉清醒一段时间后再次出现嗜睡甚至昏迷，应考虑可能出现颅内血肿、脑室内出血、硬膜下血肿的可能，均应及时报告医生寻找原因，采取相应措施。此外，还应注重一些基础护理的细节，如对一些巨颅型脑积水患儿，术后应协助家属定时翻身来改变患儿头位，避免因头部重量大且长时间压迫而出现压疮。患儿术后多频繁哭闹，可嘱其家长取水平位怀抱安抚患儿。如患儿出现恶心呕吐，应及时将其头偏向一侧，防止误吸。

2.2.2 气道管理 脑积水患儿由于其头围大，颈部相对较短，平卧时应在肩下铺一薄垫，使气道充分开放。患儿在全麻术后意识状态未完全清醒状态下可能出现咳嗽反射弱，排痰不畅。因此，应积极采取措施促进患儿排痰：（1）拍背：患儿侧卧，操作者五指屈成空心拳，轻拍患儿背部，拍左侧背部时患儿取右侧卧位，反之拍右侧背部时取左侧卧位，从上而下，自内向外，两侧交替依次进行；每次3～5min，以利肺和支气管的痰液松动、咳出[6]；（2）吸痰：当痰液黏稠不易咳出时，可用负压吸引器吸出痰液，吸痰时由2名护士操作，吸痰时用小儿吸痰管；严格无菌操作，防止感染，每次抽吸时间＜15s，1次未吸尽隔3～5min再吸；控制吸引器负压＜13.3kPa，以免因负压过高损伤患儿口腔黏膜；（3）顺从小儿的饮食习惯，避免小儿进食哭闹，防止呕吐误吸[3]。

2.2.3 并发症的观察及护理

2.2.3.1 非感染性发热 一般发生于术后1周内，本组中有135例患儿术后出现体温升高，达38.0～39.5℃，血常规检查白细胞计数无明显上升，腰穿提取脑脊液行细菌培养均除外颅内感染。可口服美林、泰诺林（按照体重计算剂量）等药物，或行温水擦浴等物理降温，1～7d内发热均得到控制。

2.2.3.2 硬膜下出血及积液 对那些脑皮质菲薄、术中脑室镜内冲洗液灌注不足者，术后易出现皮层塌陷，导致桥静脉撕裂造成硬膜下出血。术后少量硬膜下出血及积液，若无症状，可待其自行吸收；如出血及积液量多，引起压迫症状者，应行钻孔外引流术。术后应密切观察患儿病情，若出现持续哭闹、主诉头痛以及抽搐等现象，应立即报告医生行急诊CT检查确诊。本组中1例患儿，术后第3天出现意识障碍，急诊行头颅CT示左额颞部硬膜下出血，急诊行钻孔外引流术，一周后复查CT，硬膜下出血完全清除，遂拔除引流管。5例术后CT复查示单纯硬膜下积液，经间断腰穿后，未行手术治疗，3个月后复查CT积液已完全吸收。

2.2.3.3 头皮下积液 内镜术后脑脊液通过手术创道流出进入头皮下，形成头皮下积液，使颅腔内外直接或间接相通，易发生颅内感染。及时发现敷料渗出，避免抓挠敷料和创口，观察体温变化是护理的关键。本组有13例患儿术后出现头皮下积液，均行局部穿刺抽出积液，皮瓣回复紧贴颅骨后行局部加压包扎后积液消失，均未继发颅内感染。

2.2.3.4 造瘘口封闭 若患儿术后一段时间后再次出现头围增大，囟门张力高及嗜睡、呕吐等表现，提示可能出现造瘘口闭塞，应及时查头颅MRI。本组中有8例术后1年内再次头痛、呕吐、前囟膨隆等症状，Cine MRI证实三脑室底造瘘口处无脑脊液流动，其中7例行二次ETV术，1例改行脑室腹腔分流术。

2.2.4 腰穿术后护理 我们对194例患儿术后均行腰穿治疗，发现部分患儿的颅内压要经过数次腰穿后才能逐渐回落至正常[4]。腰穿可促进脑脊液新循环的快速建立，避免造瘘口的闭塞，还可以增加蛛网膜下腔的顺应性，促进脑脊液吸收功能的恢复，同时可以监测颅内压的变化。腰穿后短时间内镇静药物效果未完全代谢，患儿多处于熟睡状态，此时更应密切观察患儿生命体征及瞳孔变化，以及时发现脑疝等严重并发症。腰穿术后应详细向患者家属交代注意事项，嘱患儿去枕平卧6h。

2.3 出院指导 教会家属观察患儿的神智、四肢活动、肌张力及囟门的张力情况。指导家属合理喂养，尽量少去公共场所，避免感冒。如患儿哭闹不止、拒食、意识障碍，应立即到医院就诊。嘱其术后6个月、1年、2年来院就诊复查头Cine MRI。

3 小结

ETV术治疗梗阻性脑积水，能够重建脑脊液循环通路，使脑脊液从第三脑室流入脚间池，循环至脑与脊髓的蛛网膜下腔吸收，可以有效地维持颅内压平衡及脑脊液生理功能，不会因脑脊液过度引流而引起并发症[5]，而且具有创伤小、恢复快等优点。尤其对多数小儿梗阻性脑积水患者来说，可以避免对分流管的依赖，减少由分流管造成的感染、堵管、易位等并发症[6]。通过对194例小儿梗阻性脑积水患儿的护理，我们深刻地体会到，小儿脑积水患者本身的特殊性和ETV手术的特点决定了围手术期临床护理的重点。术前应做好患儿及家长的心理护理和健康宣教，术后应加强病情观察，以早期发现颅内出血等严重并发症并及时处理。同时应注重一些基础护理的细节，包括气道管理等等，往往可以避免许多严重并发症的出现。此外，护理人员应不断更新知识，熟悉新业务、新技术的特点，有助于观察和分析病情变化，及时采取有效的治疗和护理措施，保证病人顺利渡过围手术期，康复出院。

[1]孟辉，冯华，王宪荣，等.第三脑室底造瘘术治疗梗阻性脑积水与分流术的疗效比较[J].中华神经外科杂志，2003，19（6）：411－413.

[2]张丹，薛晓英，冯志萍.婴儿排痰小技巧[J].护士进修杂志，2003，18（2）：177.

[3]王耀辉，徐德保，丁玉兰.神经内科神经外科分册[M].长沙：湖南科技出版社，2004：474.

[4]康庄，胡志强，黄辉，等.非交通性脑积水神经内镜术后腰椎穿刺的重要性[J].中国微侵袭神经外科杂志，2011，16（7）：314－316.

[5]Appelgren T，Zetterstrand S，Elfversson J，et al.Long－term outcome after treatment of hydrocephalus in children[J].Pediatr Neurosurg，2010，46（3）：221－226.

[6]Elgamal EA，El－Dawlatly AA，Murshid WR，et al.Endoscopic third ventriculostomy for hydrocephalus in children younger than 1year of age[J].Childs Nerv Syst，2011，27（1）：111－116.