一例肛周阴囊急性坏死性筋膜炎伴糖尿病患者的护理

谈晓红 秦秀芳 翁懿清

（上海中医药大学附属曙光医院，上海201203）

肛周坏死性筋膜炎是发生在肛周、可波及至会阴部的一种具有特殊症状的由多种细菌感染引起的软组织感染性疾病[1]。临床表现为感染灶沿深浅筋膜播散，在累及血管内形成血栓，引起相应皮肤、皮下组织及筋膜坏死。由于病程进展快速，常并发全身症状，若早期不能得到及时有效的治疗，患者很快发展为爆发性败血症休克致死亡，病死率极高[2]。我病区于2011年10月18日收治了1例肛周及阴囊急性坏死性筋膜炎合并糖尿病患者，通过手术及药物治疗，配合积极有效的护理，患者痊愈出院。现将护理经验报告如下。

1 病例介绍

患者，男，54岁。因“肛旁肿痛1周，加重伴发热2d”收治入院。入院时查体：体温38.8℃，脉搏105次／min，呼吸19次／min，血压105／60mmHg。专科检查：截石位肛门环状红肿，约20.0cm×6.0cm大小，阴囊皮肤肿胀，皮肤灼热，伴压痛，皮下伴有捻发音，肛指检查肛管及直肠下端饱满感。辅助检查：白细胞18.70×109／L，中性84.2%，葡萄糖9.9mmol／L，糖化血红蛋白7.40%。诊断为：肛周及阴囊急性坏死性筋膜炎。患者因病情危重，予以即刻进行术前准备后入手术室，在静脉麻醉加后会阴阻滞麻醉下行“肛周脓肿切开引流术加肛周及阴囊皮肤下坏死组织清创术”。术中见肛门环状深部全马蹄脓肿，伴大片状筋膜坏死，阴囊肿胀发亮，大小约20cm×20cm，切开后可见皮下筋膜发黑，有气体溢出，术中排出黄稠脓液约300ml。坏死组织行细菌培养，显示为大肠埃希菌。入院第3天行阴囊坏死组织清除扩创术，入院第4天再次行阴囊坏死组织清除扩创术。患者入院时因血糖升高，经内分泌科会诊后，予以次日晨监测血糖，空腹血糖：13.13mmol／L，餐后2h血糖17.05mmol／L，并予以补充诊断为：糖尿病。联合应用广谱敏感抗生素，并根据药敏结果及时调整用药；定时监测血糖水平，合理应用胰岛素，维持血糖在正常水平波动。调节水、电解质及酸碱度的平衡，根据病情需要给予营养制剂、人血白蛋白等，术后尽早进行肠内营养，改善机体的营养状况，提高免疫力。通过医护人员精心的治疗和护理，患者于入院38d后痊愈出院。

2 护理

2.1 创面观察及换药护理

2.1.1 创面观察 （1）创面的颜色：正常情况下创面应是新鲜红润的，这说明血运良好；如创面苍白，说明营养血管栓塞；如创面灰黑色，说明创面有坏死，应进一步清创；观察分泌物的性质、颜色、气味及量；观察手术创面周围水肿消退情况；（2）观察手术创面周围皮肤：包括皮色、温度、弹性、触痛觉、血运及肢体活动情况，以判断溃烂是否向周围蔓延。

2.1.2 换药护理 患者入院第1天行肛周脓肿切开引流术加肛周及阴囊皮肤下坏死组织清创术，切口渗出大量黄脓性分泌物，切口内可见筋膜，术后创面予乳酸依沙丫啶溶液纱条填塞引流。患者大便频数、量多质稀。因外敷的无菌纱布棉垫易被分泌物和粪便污染，不利于创面愈合，护士经常察看患者的创面情况，及时清理污物，以婴儿用一次性湿纸巾清洁粪便后，用3%过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液及甲硝唑溶液冲洗创面，彻底清理创面内部的分泌物。待干后，创面内填塞乳酸依沙丫啶溶液纱条，外敷无菌纱布棉垫保护，保持局部的清洁干燥。入院第3天，患者行阴囊坏死组织清除扩创术，术后创面予3%过氧化氢溶液纱布湿敷，创面渗血、渗液，换药方法同前。入院第4天，患者再次行阴囊坏死组织清除扩创术，用3%过氧化氢溶液、甲硝唑冲洗创面，再以我院自制的红油膏纱条进行引流，祛腐生肌，外敷无菌纱布棉垫。换药时注意观察局部创面的颜色变化、有无分泌物，观察分泌物的颜色及引流是否通畅。清理分泌物后，使用3%过氧化氢溶液冲洗创面内部，再以无菌生理盐水及甲硝唑冲洗创面，用乳酸依沙丫啶溶液消毒后，予以红油膏纱条引流，每日换药2次。经常查看棉垫干燥情况，棉垫被引流液浸湿即予更换。换药过程中动作轻柔，避免加重患者疼痛。入院16d后，患者切口周围红肿逐渐减轻，创面坏死组织趋于完全脱落，肉芽新生，创面渗出物减少。入院32d后，患者阴茎表面皮肤创面平整，肉芽清晰，无异常分泌物渗出，阴囊创面生长速度较快，创面近肛门处创面已闭合，与肛门周围创面不通，肛门周围近阴囊处皮下肿胀，创面无脓性分泌物渗出，会阴部创面予贝复剂喷剂换药，促进创面愈合，肛门创面以红油膏纱条引流。38d后，患者创面引流通畅，肉芽平整，无异常分泌物，肛周创面引流通畅。

2.2 糖尿病及营养护理

2.2.1 血糖的监测 糖尿病患者术后创面愈合缓慢，与其血糖偏高及控制不平稳有很大的关系，同时易于感染，高血糖是细菌良好的培养皿，所以监测并控制患者的血糖是必需的。护士应根据医嘱监测七段血糖，分为三餐前后及睡前监测血糖。根据血糖波动情况请内分泌科医生多次会诊，行胰岛素注射及降糖药口服等治疗，将血糖控制在平稳的范围，减少血糖的波动[3]，对患者创面的愈合起了积极的作用。

2.2.2 饮食护理 糖尿病患者要想控制好血糖，饮食护理非常重要。首先，对患者进行糖尿病知识的宣教，告知患者及其家属高血糖对本病发生、愈合的不利影响。要求患者合理控制总热量，放宽对主食的控制，减少单糖、双糖的食物，限制脂肪摄入量，选择优质蛋白，如鱼类、瘦肉、鸡蛋等，增加膳食纤维的摄入，多饮水，少食多餐，定时定量。饮食以低盐、低脂、高热量、高纤维食物为主，同时，鼓励患者多饮水，保证每天摄水量在2 500～3 000ml，以保持排便通畅，减轻肛周疼痛，促进创面愈合[4]。

2.2.3 营养护理 患者术后伴有寒战高热、口渴乏力、不思饮食、腹泻及白细胞明显增高等全身症状，营养极度缺乏，创面愈合欠佳，我们采用了由肠外营养（parenteral nutrition，PN）逐步向肠内营养（enteral nutrition，EN）过渡。患者术后遵医嘱给予肠外营养（PN），热量[104.6～125.52kJ／（kg·d）]、热氮比150∶1配制3L袋，全部由深静脉输注，补充人体每日所需的热量、各种维生素和微量元素，并适量加入氨基酸和脂肪乳剂。根据病情予以输入人血白蛋白，维持血浆胶体渗透压。患者术后第2天给与留置鼻饲管进行肠内营养（EN），肠内营养提供机体所需营养成份外，还能有效控制血糖；保护肠黏膜，调节肠道菌群、控制感染；维持水、电解质的平衡。输注时控制营养液的浓度、容量、速度和温度，应遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则，营养液温度以35～37℃为宜[5]。患者开始以50ml／h的速度匀速泵入加温肠道营养液瑞代，滴速由50ml／h逐步增加至110ml／h；容量为500ml／d，随 后 每 天 逐 渐 加 量 500ml，直 至1 500ml／d维持。患者经肠内营养支持12d后，血糖控制稳定，体温正常，生命体征平稳，二便调，创面坏死组织趋于完全脱落，肉芽新生，创面渗出物减少，临床治愈。

2.3 并发症观察与护理

2.3.1 感染性中毒性休克 由于急性坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染，病情发展迅速，必须早期诊断和治疗。患者入院时，肛旁肿胀，疼痛剧烈，同时伴有高热、寒战、白细胞增高等全身症状，予以即刻手术进行抢救。护理：（1）密切观察病情，持续心电监护，监测生命体征变化，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉输液通道，纠正电解质紊乱；（2）遵医嘱给予输人血白蛋白纠正低蛋白血症；（3）及时准确应用抗生素，并注意观察药物反应；（4）高热时给物理降温、药物降温，以缓解症状，减轻痛苦；（5）监测每小时尿量，准确记录24h出入量，根据血压尿量等调整输液速度。经抗休克、抗感染及手术治疗，患者病情稳定。

2.3.2 糖尿病酮症酸中毒 由于患者原不知患有糖尿病，经监测后确诊。患者因未曾系统治疗，血糖控制不平稳，在做相关的化验检查的同时，应立即补液治疗和胰岛素治疗，随时监测血糖、尿糖、酮体及电解质、血气分析，观察患者有无出汗、恶心、心率加快和昏迷，护士及时记录和报告，以便调整剂量。患者经及时治疗与护理，血糖控制平稳，治愈出院时未发生任何并发症。

2.4 消毒隔离 患者病情危重，抵抗力低，坏死组织有特殊臭味，给予安置单人病房，每天定时通风，每次30min，保持室内空气清新；紫外线消毒每天2次，每次不少于30min；病床、床旁桌、椅及地面每天用0.1%含氯消毒剂擦拭2次。换药时严格遵守无菌操作原则，先换清洁伤口，后换感染伤口。换药后所有器械均用1%含氯消毒剂浸泡消毒后清洗再高压蒸汽灭菌。换药后敷料及一次性物品焚烧处理[4]。

坏死性筋膜炎的致病菌可通过咳嗽、喷嚏或直接接触分泌物而传播，也可通过皮肤破损处侵入，在医院内还可通过医护人员被污染的手传播[6]。加强病室管理，限制进出病房人数及陪护人数；医务人员严格无菌操作，凡接触患者前后均应消毒双手。

3 小结

因坏死性筋膜炎为急性、进行性、坏死性感染，有时需多次手术才能将坏死组织全部切除，因此，护士要全面掌握其观察要点。由于此病在临床上较少见，文献报道也较少，大多数护理人员还缺乏对该病的护理知识，必须对护理人员进行相关知识的培训，使护士掌握观察要点，才能及时救治与全面护理。此病虽为疑难急重症，但只要精心护理，密切配合，是能够减少和防止术后并发症的，尤其是良好的创面护理、血糖监测和全身营养的支持是患者取得良好预后的关键。

[1]李佳佳，赵蓬.肛周坏死性筋膜炎并发多脏器功能受损高龄患者的护理[J].中华护理杂志，2012，47（4）：352－353.

[2]董文娟，杨向东，王钧冬.重症肛周坏死性筋膜炎5例治疗体会[J].结直肠肛门外科，2010，16（4）：250－251.

[3]陈英杰.2型糖尿病治疗及达标新理念[J].中国民康医学，2012，24（2）：229.

[4]刘艳华，王芝静，王雪松，等.肛周急性坏死性筋膜炎伴糖尿病的护理[J].河北医药，2012，34（8）：1256－1257.

[5]叶向红，王新颖，倪元红，等.重症急性胰腺炎早期肠内营养的实施与护理[J].肠外与肠内营养，2006，13（4）：227－230.

[6]DeBoer SL.坏死性筋膜炎病人的急救与护理[J].国外医学护理学分册，2001，20（9）：424.