立普妥联合甘乐对老年非酒精性脂肪肝患者血生化及肝脏超声的影响

石振东，赵凤娥

非酒精性脂肪肝(Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所导致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征［1］。NAFLD患者可从单纯的肝脂肪变性演变成脂肪性肝炎、肝硬化，甚至发展为肝细胞癌。随着我国社会逐步老龄化，以及肥胖和糖尿病的发病率不断增加，NAFLD已成为常见的慢性肝病之一［1］。近年来，我院联合应用阿托伐他汀(立普妥)与复方二氯醋酸二异丙胺(甘乐)治疗老年NAFLD患者，观察治疗前后血生化(肝功能和血脂)指标及肝脏超声变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 106例均为2010年9月至2012年1月我院门诊及住院NAFLD患者。①纳入标准:符合中华医学会肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组修订的NAFLD诊断标准［2］;年龄≥60周岁;治疗前2周未服用过或已停用降血脂、降酶及保肝药物。②排除标准:过量饮酒、病毒性肝炎、药物性肝病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病;心、肺、肝、肾功能不全及其他严重疾病患者;对治疗药物过敏或不能耐受以及其他可能影响治疗方案疗效观察的患者。男66例，女40例，年龄61～82岁，平均(76±1.1)岁;病程3个月 ～6年，平均1.5年。临床表现为腹胀、乏力、肝区隐痛或不适者81例，体重超重(BMI＞24 kg/m2)者96例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入选患者均口服阿托伐他汀(商品名:立普妥，辉瑞制药有限公司生产)10 mg，每晚1次;复方二氯醋酸二异丙胺(商品名:甘乐，辽宁丹东医创药业有限责任公司生产)40 mg，3次/d。3个月为1个疗程。观察治疗前后TG、TC、ALT、AST及肝脏超声变化。

1.2.2 监测方法 所有患者治疗前2周禁止高脂饮食。治疗前抽取清晨空腹静脉血行 TG、TC、ALT、AST检验及肝脏超声检查，并于疗程结束后复查，治疗期间观察药物不良反应。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料用±s表示，数据比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血生化指标变化情况 见表1。

2.2 治疗前后肝脏超声影像变化情况 见表2。

2.3 不良反应 未见明显不良反应。

表1 立普妥联合甘乐治疗前后血生化指标比较

表2 立普妥联合甘乐治疗前后肝脏超声影像变化情况比较(例)

3 讨论

目前，西方国家普通人群NAFLD的发病率为15%～30%，在肥胖症或2型糖尿病患者中高达70% ～90%，而我国约为 15%［3］。及时控制NAFLD病因并进行针对性的早期干预、治疗对改善NAFLD预后具有重要意义。NAFLD是遗传—环境—代谢应激相关性肝病［4］，其病因及发病机制复杂。流行病学研究显示，NAFLD与肥胖、糖耐量异常和糖尿病、血脂异常、高血压、高胰岛素血症和胰岛素抵抗、高瘦素血症等因素密切相关［5］，这些因素可单独或联合存在，其中血脂异常尤为重要［6］。NAFLD病理生理学改变可用“二次打击”学说来解释［4］。初次打击为肝内脂肪蓄积，为脂质过氧化提供了反应基质。二次打击为氧化应激、脂质过氧化损伤，导致肝细胞酶活性和线粒体能量不足，肝星状细胞激活、增殖，从而引起炎症和纤维化，最终形成肝硬化［7］，甚至癌变。因此，氧化应激和脂质过氧化损伤在NAFLD发病中发挥重要作用。NAFLD治疗的首要目标是控制代谢紊乱，防治糖尿病和心脑血管事件;次要目标为逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆石症的发生［4］。治疗措施除了改变生活方式(饮食治疗和运动治疗)外，还可通过药物治疗以减少摄入、抑制合成或增加脂质降解速度达到治疗目的［1］，针对肝脏损伤，根据疾病活动度和病期以及药物效能和价格，合理择选1～2种保肝药物治疗［8］。

立普妥是选择性、竞争性HMG-CoA还原酶抑制剂，可有效降低血中TC、TG、LDL-C，升高HDLC，其良好的调脂作用已得到广泛认可［9］。目前认为，NAFLD患者可安全使用立普妥等他汀类药物，且他汀对NAFLD本身可能还有治疗作用［4］。甘乐的主要成分是二氯醋酸二异丙胺，作用机制:①阻碍合成胆固醇限速酶的活性，减少体内胆固醇和脂肪酸的合成;②抑制丙酮酸—苹果酸循环中的柠檬酸裂解酶的活性来抑制脂肪酸及胆固醇与肝脏中脂肪的合成;③促进肝细胞内线粒体上的脂肪酸与葡萄糖的氧化，抑制糖异生，降低外周血甘油和游离脂肪酸的浓度，有效抑制肝脏三酰甘油的合成［10］;④促进胆碱、卵磷脂合成，促进肝脂肪分解;⑤增强肝细胞膜流动性，提高Na+-K+-ATP酶活性，增强组织细胞呼吸功能及氧利用率［11］。本研究联合应用立普妥与甘乐治疗NAFLD，结果显示，治疗3个月后患者血脂、肝功指标及肝脏超声影像学均显著改善，且无明显不良反应。

总之，立普妥联合甘乐通过调节血脂及拮抗氧化应激、脂质过氧化损伤等机制，提高对抗“二次打击”能力，减轻脂肪性肝炎的程度，从而有利于减少肝纤维化和肝硬化的发生率。

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