门诊药房处方调剂差错原因分析及防范措施

徐文芳，王华飞，肖廷英，贾 萍

本文对我院2006年-2010年门诊处方调剂中出现的差错及其原因进行分类统计和分析，提出防范措施，以减少处方调剂差错，有效提高我院的处方调剂水平。

1 资料来源与方法

整理2006-2010年我院药剂科《差错事故记录本》中的差错72例，对门诊处方调剂中出现的差错及发生原因进行分类统计和回顾性分析。

2 结果

5年中发生的调剂差错有72例，差错的分布情况见表1。调剂差错的种类和原因见表2。

表1 2006-2010年门诊处方调剂差错情况

表2 门诊处方调剂差错种类和差错原因

3 分析与讨论

3.1 调剂差错分布情况 从表1可以看出，我院门诊处方调剂差错率呈下降趋势，主要因为2007年5月《处方管理办法》出台后，我院实行双人调剂发药，较之前药师单独调剂发药，有效减少了差错发生。但2010年差错处方数较2009年略有增加，说明我院药剂科处方调剂管理还存在一定的问题，需加强管理。

3.2 调剂差错的种类

3.2.1 药品数量差错 药品数量差错为25例，占34.7%，发生率最高，与相关的文献报道符合［1］。大多数情况是调配人员在调配处方时未仔细查看处方，将大于1盒的药品调配成1盒，发药人员也未认真执行《处方管理办法》规定的“四查十对”中查药品，对药名、剂型、规格、数量，错将大于一盒的药品发成一盒;另在取药高峰时，发药人员在发大处方时，发一种药品就摆放在窗口一种，药师在拿下一种药品时，病人以为药品已发完而离开。

3.2.2 同一药品不同规格、不同剂型、不同厂家差错 我院为妇幼儿童医院，由于妇女、儿童的特殊性，一种药品具有不同规格，不同剂型，易使药师发生调剂错误，同一药品不同规格的差错，如将米非司酮10 mg调剂成25 mg，将叶酸片0.4 mg调剂成5 mg;同一药品不同剂型差错，如将硝酸咪康唑乳膏调剂成硝酸咪康唑栓，阿奇霉素颗粒调剂成阿奇霉素干混悬剂;同一药品不同厂家差错，如将国产的调剂成进口的等。

3.2.3 用法用量差错 调配人员在书写标签时将药品的用法、用量书写错误，发药人员未按照“四查十对”要求查配伍禁忌，对药品性状、用法用量，将标签书写错误的药品发给病人，如将米索前列醇片，2次/d，1片/次，书写为 2 次/d，2 片/次。有个别医师和药师对一些药品的用法用量了解不清楚，开具处方时用法用量超出药品说明书，发药人员未仔细审核处方导致差错，如孟鲁司特片应晚上服用写成早晨服用。另由于个别药师书写标签时字迹潦草，发药时对病人交代不清导致病人用法用量错误。

3.2.4 药品名称相似或包装相似 药品名称相似造成差错，如将戊酸雌二醇片调剂成戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕铜片;将阿莫西林克拉维酸钾片调剂成阿莫西林双氯西林钠片。药品包装相似造成差错，同一厂家生产的药品往往在包装上十分相似，药师在熟悉药品后，外包装成为识别药品的重要因素，因此，外包装的颜色、形状和大小相似是构成调剂错误的危险因素［2］。如将同苏威制药的地屈孕酮片调剂成雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片。

3.2.5 用药禁忌差错 由于孕妇和儿童的特殊性，有些药品不能使用，个别医师和药师对药品不熟悉，导致将孕妇和儿童有用药禁忌的药品调剂给病人。如将3个月以下禁用的小儿贝诺酯颗粒调剂给2个月的患儿，将孕妇禁用的10%聚维酮碘液调剂给孕妇。

3.2.6 其他差错 取药高峰时，药师可能会同时接收几张处方，加上此时取药大厅嘈杂，患者又急于离开，药师发药呼叫患者姓名时容易出现患者听错而将该患者的药品发给另一患者。某些药品摆放位置变动时，药师调剂药品时仍习惯取药不认真核对而造成差错。规定必需做皮试的药品，在未做皮试将药品调剂给患者。

3.3 调剂差错原因

3.3.1 药师原因 药师原因为49例，占68.1%，为产生调剂差错的主要原因，主要为以下几方面:①工作态度:药师未严格执行门诊药房调剂操作规程及调剂制度，是造成差错的主要原因;②工作状态:药师的心理及生理健康状况欠佳时易受外界因素的影响而导致差错;③业务水平:药师对药品不熟悉时，从而导致药品因用法用量超药品说明书或用药禁忌的差错;④个别药师责任心不强，注意力不集中，书写潦草，调剂时聊天等。

3.3.2 医师原因 ①医师询问病情不详，造成错误用药，如未询问患者是否为孕妇，为孕妇开具禁用的药品;②医师对药品用法、用量、给药途径以及复方制剂的成分不熟悉导致差错;③个别医师书写太潦草，调剂人员产生误解而导致差错;④责任心不强，将一患者的处方交与另一患者取药。

3.3.3 患者原因 患者取药一般是就医的最后环节，此时患者经历了挂号、就诊、各项检查的排队等待，取药时往往心情急躁，拥挤吵闹，催促药师取药，干扰药师的正常工作，也能导致调剂差错的发生。另外，老龄患者、带小孩的家长、做人流术后患者取药时，常有少拿、错拿的差错发生。

3.3.4 环境原因 我院的取药大厅较小，取药窗口较小，在取药高峰聚集了大批患者，环境嘈杂，易造成患者与药师不易沟通而发生差错。另调剂室面积也较小，不能按药理分类规范摆放药品，也易导致差错的发生。

4 防范门诊处方调剂差错的对策

4.1 严格遵守操作规程 药师应当按照操作规程调剂处方药品:认真审核处方，对处方用药适宜性进行审核，向患者交付药品时，按照处方用法、用量或药品说明书进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等［3］。

4.2 建立完善的处方调剂差错登记制度 我科在发生差错后及时登记，同时由科室质量管理小组对门诊药房发放质量改进通知单，并召开科内讨论、分析和查找差错原因，认真总结经验、吸取教训，制定切实可行的措施，避免类似差错的重复发生。同时鼓励发现差错者报告差错情况与预防方法，这种新策略经过证明，可以使差错报告率上升2～3倍，同时也可有效减少差错的发生［4］。

4.3 加强药师、医师的继续教育和培训 ①通过继续教育和培训不断学习专业理论知识，提高业务素质，加强责任心;②药剂科定期查阅药品说明书，提取重要信息，组织药师学习，特别是药品的用法、用量、禁忌、注意事项等重要信息进行提取汇总，并反馈给医师。

4.4 加强沟通 ①定期编制药讯和更新药物信息，为医师提供用药参考，药师对处方有疑问时应立即与医生沟通;②向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等，同时告知患者看标签。

4.5 规范摆放药品 药品要分类摆放、整齐有序、相对固定，对于同一药品不同规格、不同剂型、不同厂家和药品名称相似或包装相似的药品，要及时提醒到每一位药师并分开摆放。

4.6 改善工作环境 尽早实现大窗口或柜台式发药模式，使患者与药师之间能够面对面地沟通;就诊高峰时增加发药窗口，缓解高峰时压力，同时维护好秩序，避免患者在窗口拥挤。

4.7 加强医院信息系统建设 利用信息系统，加强合理用药监测与提示，在目前医师开具处方的界面安装合理用药软件，出现不合理处方时，系统自动出现提示，从而降低门诊药房处方调剂差错。

总之，处方调剂差错的发生不是单方面的原因，而是医院各个环节的综合表现，因此，防止药房调剂差错，对医务工作者来说任道重远，药剂人员必须提高警惕，注重工作的每一环节。对于已经发生的调剂差错，医院应采取积极有效的补救措施，避免类似差错的发生，保证每一位患者用药安全、合理、有效，从而实现优质的药学服务。

［1］ 王海虹，王桂梅.药品调剂差错中常见问题的分析及对策［J］.山西医药杂志，2010，39(2):164-165.

［2］ 支小毅，马晓鹏，陈广斌.门诊药房外包装相似药品的调查与分析［J］.中国药房，2009，20(7):554-555.

［3］ 中华人民共和国卫生部.处方管理办法［S］.2007.

［4］ Stump LS.Re-engineering the medication error-reporting process:removing the blame and improving the system［J］.Am J Health Syst Pharm，2000，57(Suppl 4):S10-S17.