氯吡格雷联合低分子肝素治疗短暂性脑缺血发作的疗效

邢雨胜

短暂性脑缺血发作(TIA)系指颈动脉或椎基底动脉系统某一区域脑组织因血液供应不足致短暂性脑功能缺失，是脑梗死的前兆，为脑卒中的独立高危因素［1-2］。对TIA进行积极有效的治疗是避免脑梗死的发生，降低脑血管疾病致残率和病死率的关键。我科联合氯吡格雷、低分子肝素钙治疗TIA取得良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取在我院神经内科2009年1月至2011年12月住院诊断为TIA的患者108例，诊断均符合2004年全国脑血管病防治指南中相关诊断标准。男66例，女42例。年龄(55.6±3.8)岁。单肢或偏侧肢体乏力62例，失语或构音障碍32例，偏身感觉障碍23例，一过性黑矇或失明16例，眩晕15例，跌倒发作10例，突发耳鸣、听力减退4例，短暂性全面遗忘1例。伴有高血压病62例，糖尿病50例，高血脂49例，房颤16例，风湿性心脏病8例。排除有严重心、脑、肝、肾功能不全、活动性出血及出血倾向者，病程中头颅CT或MRI提示脑出血、脑梗死或腔隙性脑梗死为责任病灶者、对氯吡格雷或低分子肝素钙有药物过敏史、血小板减少、消化系统活动溃疡、认知功能障碍者。随机分为采用氯吡格雷联合低分子肝素治疗的观察组40例，单用肠溶阿司匹林抗血小板的对照组1 36例，单用氯吡格雷抗血小板的对照组2 32例。三组患者在年龄、性别、合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、TIA发作频率、持续时间方面具有可比性，差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法 在常规治疗的基础上，观察组:首日予氯吡格雷300 mg，此后每日75 mg。首日给予低分子肝素钙5 000 U，脐周皮下注射，2次/d，共2周。对照组1首日予肠溶阿司匹林300 mg，此后改为每日100 mg。对照组2首日予氯吡格雷300 mg，此后每日75 mg。均避免应用其他抗凝剂或溶栓药。

1.3 纤维蛋白原等凝血指标检测 患者入院后次日清晨及治疗2周后采血，使用全自动血凝仪(BeckmanCoulter ACL9000)分析;分别测定患者的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)及血小板计数(PLT)。

1.4 疗效评定 显效:治疗1周后病情基本得到控制，发作消失且2周内不复发;有效:治疗1周后病情好转，发作频率和发作时间有不同程度减少;无效:治疗1周后病情无变化或转化为脑梗死。

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料用±s表示，数据比较应用独立样本t检验;计数资料分析用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较 观察组的临床总有效率高于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 三组不良反应比较 观察组中无脑出血及消化道出血发生，有8例注射低分子肝素钙局部皮下小片状淤斑。对照组无脑出血、消化道出血及皮下片状淤斑发生。治疗前后凝血指标比较见表2。

表1 两组患者疗效比较(例)

表2 两组患者治疗前后出凝血指标的对比(±s)

表2 两组患者治疗前后出凝血指标的对比(±s)

注:三组治疗前后比较，P均＞0.05

组别 例数 类别 PT(s) APTT(s) FIB(g/L) PLT(×109/L)观察组 40 治疗前12.25±2.31 33.42±2.31 3.45±1.23 178.6±36.8治疗后 13.32±3.91 34.98±3.01 3.12±1.32 165.3±35.6对照组1 36 治疗前 12.32±2.33 33.26±2.36 3.40±1.21 172.6±36.9治疗后 12.63±3.14 34.60±2.96 3.38±1.26 162.6±35.2对照组2 32 治疗前 12.29±2.36 33.32±2.29 3.38±1.19 166.6±35.9治疗后12.53±3.26 34.66±2.86 3.48±1.17 163.6±36.2

3 讨论

TIA的发病机制尚未明确，目前认为，微血栓反复脱落是 TIA反复发作的重要原因［3-4］。而微血栓的形成与血小板密切相关。当高血压、动脉粥样硬化等原因致血管内皮损伤时，血小板黏附并被激活，释放大量ADP，进一步诱发血小板聚集及活化，在凝血酶等因子的共同参与下形成血栓。因此，抗血小板治疗已成为TIA等缺血性卒中患者急性期治疗的重要组成部分［5-6］。

阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶，使血小板环氧化酶失活，从而阻断了血栓素 A(TXA2)的合成，达到抑制血小板聚集的作用。急性缺血性脑卒中或TIA早期使用阿司匹林可防止脑卒中发生或复发，减少致死性脑卒中［6］。一篇荟萃分析结果表明，作为卒中二级预防用药，阿司匹林能够降低15%的各种类型脑卒中的发生率［7］。氯吡格雷是一种新型抗血小板制剂，主要通过不可逆性抑制 ADP与血小板受体结合而起到抗血小板作用。并能够阻断由 ADP引起的血小板活化的扩增［8-9］。还可抑制由切变应力引起的血小板聚集，抑制已形成的血小板血栓再产生去血小板聚集效应［10］。由于血小板功能被不可逆地抑制，因此抗血小板作用强而持久［11］。与阿司匹林比较具有出血并发症少的特点，有较好的安全性。常规剂量氯吡格雷(每日75 mg)抑制血小板聚集的作用需7 d才能到达高峰，而负荷剂量氯吡格雷(首剂300 mg，之后每日75 mg在3 h内即可达到抗血小板的活性高峰。因此，首剂给予负荷剂量。

低分子肝素分子量小，易吸收，生物利用度高。对动静脉血栓的形成均有抑制作用［12］。其抗因子Xa活性强，而对于因子Ⅱa的影响则较小，可避免普通肝素易出血等副作用［13］。对血小板功能影响小，较少引起血小板减少症，减少出血并发症，故无需试验、监测凝血指标，使用方便。与氯吡格雷联合使用，既能够增强抗血小板凝集又能抗血栓，且不增加出血等并发症风险［14］。本研究表明，氯吡格雷联合低分子肝素治疗 TIA总有效率高于对照组，且治疗过程中未见危及生命的出血现象。综上所述，氯吡格雷联合低分子肝素治疗TIA有明显疗效且安全可行，值得推广。

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