肝移植术后肝动脉狭窄的血管内支架治疗

王剑锋 黄强 翟仁友 魏宝杰 高堃 戴定可

王剑锋, 黄强, 翟仁友, 等. 肝移植术后肝动脉狭窄的血管内支架治疗[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2):99-101.

目前，肝脏移植术已成为多种终末期重症肝脏疾病的重要治疗手段。由于肝移植技术复杂，加上术后的排异反应，使得术后并发症较多。如何正确处理肝移植术后并发症，提高患者的生存质量和延长患者生存期是肝移植工作的重要环节之一。介入放射学技术的发展对肝移植术后并发症的处理做出了较大的贡献。笔者回顾性分析本院肝移植术后肝动脉并发症的介入治疗处理方法，将点滴体会介绍如下。

资料与方法

一、一般资料

2009 年1 月—2013 年1 月北京朝阳医院介入医学科共收治肝移植后肝动脉狭窄患者18 例,主要来自北京朝阳医院、天津第一中心医院和武警总医院等肝移植术后的患者。其中门诊接受介入治疗处理后回原手术医院继续住院治疗2 例，其余16 例在我院住院接受治疗。所有患者均接受经典的原位肝移植，15 例采用供体的肝动脉与受体肝动脉端端吻合，3 例为供体的腹腔干与受体腹主动脉端侧吻合。男性14 例，女性4 例；年龄29～58 岁（中位年龄42岁）。术后9 d 至11个月（中位数3.4个月），1 个月以内4 例；二次肝移植术后1 例。

5 例患者由于出现了不同程度的黄疸而进行影像检查，发现肝动脉狭窄；7 例通过常规超声检查提示肝动脉狭窄，进一步通过CTA 或者MRA 证实肝动脉狭窄；6 例患者转氨酶明显升高，进一步检查提示有肝动脉狭窄。

二、方法

术前签署由我院伦理委员会批准的知情同意书。Seldinger 法穿刺股动脉置入鞘管，5F 猪尾导管行T11～12 腹主动脉造影,明确肝动脉开口位置及其吻合方式，退出猪尾导管，引入肝管或Yashiro 导管行选择性腹腔干或者肝总动脉造影，明确病变位置、长度及程度，并测量狭窄段及正常肝动脉的直径；交换7F Guiding 导管于肝总动脉内，经导引导管引入0.014F 导丝，轻柔地通过狭窄段至肝动脉远端，沿导丝引入球囊扩张式支架释放系统，透视下定位无误后，释放支架（图1～4）。支架释放后，再次行肝动脉造影检查明确肝动脉是否通畅。若造影提示肝动脉血栓形成（hepatic artery thrombosis，HAT）立即进行肝动脉内导管尿激酶溶栓治疗，经导管20 min 内匀速泵入20 万U 尿激酶；若溶栓效果不明显，再在30 min 内泵入30 万U 尿激酶；术中同时给予4 000 U 肝素。术后常规低分子肝素化3 d，嘱患者长期口服阿斯匹林（100 mg/d）及硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d）。

嘱患者定期来院复查，如为外地患者可在当地医院进行超声或CT 等影像学检查，电话随访。随访内容包括临床症状、实验室检查及影像学检查结果等。

图1 肝移植术后3 周，血ALT 及AST 明显升高，CTA 提示肝动脉明显狭窄 图2 肝动脉造影显示肝动脉吻合口重度狭窄 图3 植入支架后肝动脉狭窄消失 图4 支架植入2 个月后复查肝动脉支架通畅

结 果

18 例肝动脉狭窄患者，狭窄部位均位于肝动脉吻合口处，16 例患者动脉狭窄率大于75%，植入球囊扩张式支架17 枚；其中1 例患者因为支架长度不够，植入2 枚支架。2 例患者肝动脉狭窄小于75%，且无明显的临床症状及肝功能异常，未给予处理。6 例转氨酶升高的患者支架植入后转氨酶逐渐恢复正常；5 例不同程度的黄疸患者植入支架后，1 例黄疸逐渐恢复正常，4 例无明显改善，在随访期内逐渐出现胆管狭窄的并发症。

随访期为1～7 个月（平均5.4 个月），主要进行超声及CTA 检查，未发现肝动脉支架再狭窄患者。本组患者治疗后均未出现与介入手术治疗相关的并发症。

讨 论

肝动脉狭窄、肝动脉内血栓形成HAT 和肝动脉吻合口假性动脉瘤是肝移植术肝动脉常见的并发症，据文献报告肝移植后肝动脉狭窄的发生率为5%～11%，常发生在吻合口[1]。成人肝移植后肝动脉血栓形成发生率为3%～12%，儿童可高达42%。肝动脉吻合口假性动脉瘤则是较为罕见的并发症，有文献报道其发生率约为2%[2]。Raby 等[3]报告一组大于600 例的肝移植患者，其中肝动脉狭窄仅出现3 例，狭窄范围大于70%，均采用球囊扩张成形术，疗效满意。尽管肝动脉狭窄可能在术后立即发生，为减少PTA（经皮腔内血管成形术）的并发症，特别是防止吻合口破裂或局部形成假性动脉瘤，笔者认为球囊扩张的介入治疗应尽量在肝移植3 周后进行。肝动脉内血栓形成是肝移植后较常见的血管并发症，特别在儿童多见[4]。HAT 常见于肝移植术后2 个月内，发生原因可能与原发性胆管硬化、肝动脉过长扭曲、肝动脉狭窄血流缓慢、异体排斥和手术操作损伤等有关。若不行肝脏再移植，死亡率高达80%[2]。文献报道，急性HAT 可采用尿激酶进行溶栓治疗，并采用金属支架治疗局部狭窄，可取得良好效果[5]。本组对16 例肝动脉局部狭窄的患者，放置17 枚支架，均获得满意疗效，其中1 例患者因为支架长度不够，植入2 枚支架。

总之，介入放射学治疗技术是肝脏移植技术的重要组成部分，能有效地解除多种血管的并发症。在某种意义上讲，介入放射治疗技术是保证肝移植术后顺利度过多种并发症并确保手术成功、延长患者生存期的重要环节。

1 Glockner JF, Forauer AR. Vascular or ischemic complications after transplantation. AJR Am J Roentgenol, 1999, 173(4): 1055-1059.

2 Orons PD, Zajko AB. Angiography and interventional procedures in liver transplantation. Radiol Clin North Am, 1995, 33(3): 541-558.

3 Raby N, Karani J, Thomas S, et al. Stenosis of Vascular Anastomoses after hepatic Translantation: treatment with balloon angioplasty. AJR Am J Roentgenol, 1991, 157(1): 167-171.

4 Pawlak J, Grodzicki M, Leowska E, et al. Vascular complications after liver transplantation. Transplant Proc, 2003, 35(6): 2313-2315.

5 Tian MG, Tso WK, Lo CM，et al. Treatment of hepatic artery thrombosis after orthotopic liver transplantation. Asian J Surg, 2004,27(3): 213-217.