经动脉栓塞治疗医源性子宫动静脉畸形的安全性与有效性

王志伟 李晓光 石海峰 潘杰 张晓波 刘巍 杨宁 金征宇

王志伟, 李晓光, 石海峰, 等. 动脉栓塞治疗医源性子宫动静脉畸形的安全性与有效性[J/CD].中华介入放射学电子杂志, 2013, 1(2): 106-109.

子宫动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是指在子宫内或宫旁动静脉的异常交通而缺乏毛细血管床[1-3]，可分为先天性或获得性两种。获得性子宫AVM 的病因包括医原性损伤（刮宫、剖宫产等）、滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD），以及其他妇科恶性肿瘤如宫颈癌、子宫内膜癌等[4-9]。由于近些年来刮宫术及剖宫产等操作的日益增多，由医源性损伤所致子宫AVM 在临床上并不少见。

子宫AVM 临床可表现为子宫大量出血，具有致命危险。而对于这种子宫出血，若采用刮宫止血，不仅起不到止血作用，反而会加重其出血。所以临床上准确识别子宫AVM 十分重要。以往对于子宫AVM 多采用子宫切除或子宫动脉结扎术[10-11]。近些年来，经动脉栓塞治疗逐渐成为治疗AVM 的有效方法[12-23]，同时保留了患者子宫，为今后生育提供了可能[13-14，22-23]。但目前文献报道的医源性子宫AVM 栓塞治疗患者例数较少，并且缺少长期随访的数据，笔者回顾性分析我院医源性子宫AVM 栓塞治疗患者的临床资料，进一步探讨栓塞治疗的有效性和安全性。

资料与方法

回顾性分析我院2005 年1 月—2012 年12 月因医源性子宫AVM 行经动脉栓塞治疗患者的临床资料。医源性子宫AVM 的诊断主要依据妇产科操作后不规则出血病史和超声及造影检查结果，并除外GTD 和其他妇科肿瘤后确诊。

共有32 例患者（中位年龄31 岁，范围18～45 岁）入选本研究。其中9 例（9/32，28.13%）患者出现子宫急性大量出血，伴循环不稳定，需要输血治疗；另23 例（23/32，71.88%）临床表现为间断子宫出血伴贫血，无循环不稳定表现。每位患者在入院前1～15 个月均有刮宫等妇产科操作史，患者入院后常规检查血β-绒毛膜促性腺激素均正常，可以除外GTD。栓塞治疗前患者均进行经腹或经阴道妇科超声检查。

经动脉栓塞治疗由经验丰富的介入医师完成，操作过程中患者行心电、血压、血氧监护，局部麻醉后穿刺股动脉，置入5F 血管鞘，先使用5F猪尾导管行盆腔造影，明确AVM 的诊断和供血动脉。然后使用子宫动脉导管（美国Cook 公司）或Cobra 导管（日本Terumo 或美国Cook 公司）超选择插入供血动脉。如果供血动脉较细，可使用微导管（2.7F，Progreat Terumo）。栓塞材料选择明胶海绵和（或）弹簧圈。

患者栓塞治疗后严密监测生命体征，观察止血效果及并发症发生情况，并应用抗生素静脉滴注3～5 d。

栓塞效果的评价分为技术成功和临床成功。技术成功是指栓塞后造影显示AVM 染色消失；临床成功是指栓塞后随访过程中患者再无阴道出血表现。

结 果

32 例患者行血管造影进一步证实子宫AVM 的诊断（图1），并判断供血动脉，其中22 例AVM由双侧子宫动脉供血，7 例由单侧子宫动脉供血，3 例由双侧子宫动脉及其他髂内动脉分支（包括阴部内动脉、闭孔动脉等）供血。对全部患者行双侧子宫动脉栓塞，同时对有髂内其他分支供血的动脉也一并进行栓塞。6 例患者AVM 中瘘口较大，先用弹簧圈封堵瘘口，再用明胶海绵栓塞，其余患者直接使用明胶海绵栓塞。

图1 患者，女，34 岁，因阴道大出血来我院急诊，6 月前曾行刮宫人流术。超声检查（A）显示子宫供血供占位。盆腔造影（B）明确子宫动静脉畸形，供血动脉主要是右侧子宫动脉。超选择右侧子宫造影 （C，D）可见可见动静脉瘘及静脉瘤形成。栓塞后造影（E），子宫AVM 未再显影。 左侧子宫动脉也进行了栓塞（F，G）

本组患者经动脉栓塞的技术成功率为100%，栓塞后造影AVM 染色消失。栓塞后全部患者子宫出血得到控制。随访过程中（4～26 个月，平均12.4 个月），5 例患者因再次出现子宫出血而行二次栓塞，造影发现子宫AVM 复发，3 例由子宫动脉供血，2 例由髂内动脉其他分支供血。对这5 例患者成功进行了二次栓塞。栓塞后2 例患者仍有少量间断阴道出血而行子宫切除术；术后病理检查：显示1 例患者可见畸形血管，而另外1 例未见明显异常血管。本组患者治疗后总的临床有效率为93.75%（30/32）。

7 例患者（7/32，21.88%）栓塞后出现栓塞后综合征，表现为下腹、腰骶部疼痛或（和）低热，对症治疗后好转，无其他并发症发生。

所有患者在栓塞后的1～2 个月后恢复正常月经周期。8例患者在栓塞后的11～40个月（平均23个月）妊娠，3 例在我院顺产新生儿。

讨 论

子宫AVM 是一种临床的少见疾病，但却会给患者带来致命危险。由于近年来各种宫腔操作的广泛开展，医源性损伤所致子宫AVM 也逐渐增多。本组患者均有妇产科操作史，血β-绒毛膜促性腺激素正常可除外滋养细胞疾病，超声及造影均符合AVM表现，所以这些患者均可诊断为医源性子宫AVM。

早在1982 年Forssman 等[12]就提出了经动脉栓塞治疗子宫AVM，经过多年介入技术和材料的发展，目前经动脉栓塞治疗被认为是一种治疗子宫AVM 的有效手段[12-23]。 同时造影检查也是诊断子宫AVM 的金标准，表现为单侧或双侧子宫动脉、髂内动脉增粗，子宫内可见蜿蜒、相互缠绕的畸形血管团，纡曲扩张的引流静脉可引流至单侧或双侧髂内静脉。

但由于栓塞过程中所使用的方法与材料不同，使得其临床疗效也不一致。如文献报道对于单支子宫动脉供血的AVM 多采用双侧子宫动脉栓塞[24-26]，这主要是考虑到单纯栓塞主要供血的单侧子宫动脉后，对侧子宫动脉供血可能会使畸形动脉发生再通，造成AVM 复发。笔者也均采用双侧子宫动脉栓塞治疗AVM。但Ghai 等[13]和Maleux 等[14]分别报道了单侧子宫动脉栓塞成功治疗AVM 的患者，这些患者的AVM 均由单侧子宫动脉供血，栓塞后随访AVM 复发率低。所以今后还需对照研究进一步评价单侧子宫动脉供血的AVM 栓塞方式。

目前临床上可用的栓塞剂种类繁多，包括明胶海绵、聚乙烯醇（PVA）颗粒、栓塞微球、弹簧圈等。在本组患者中，笔者主要使用明胶海绵作为栓塞剂，主要考虑到明胶海绵价格低廉、临床应用时间长、并发症发生率低，同时它又是一种临时栓塞剂，栓塞并发症少。但笔者也注意到，本组患者在随访过程中有5 例AVM 复发，考虑与选用这种临时栓塞剂有关。文献中也有使用组织胶、PVA 颗粒等永久栓塞剂栓塞子宫AVM 的报道，其临床成功率较高[5，13-14]。但组织胶栓塞技术要求高，并发症的发生率高于明胶海绵，且价格昂贵。对于瘘口较大的AVM，笔者首先使用弹簧圈封堵瘘口，避免直接使用明胶海绵栓塞造成肺动脉栓塞。

栓塞治疗后对子宫卵巢功能的影响，尤其是对生育能力的影响一直是研究热点，栓塞后成功妊娠的报道并不少见[13-14，22-23]。本组患者在栓塞后的1～2 个月后恢复正常月经周期。8 例患者在栓塞后成功妊娠，3 例在我院顺产新生儿。

子宫AVM 栓塞后最常见的并发症就是栓塞后综合征，一般对症处理即可缓解。使用静脉抗生素预防感染，术后感染发生率很低，这与文献报道相似[5，13-14]。

总之经动脉栓塞治疗医源性子宫AVM 安全有效，同时可为患者保留生育能力。

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