输尿管镜取石术患者的临床护理路径对比研究

邱 玲 李 芳 梁秋兰 徐海岸

（广州医学院第一附属医院微创外科中心，广东 广州 510230）

输尿管镜取石术患者的临床护理路径对比研究

邱 玲 李 芳 梁秋兰 徐海岸

（广州医学院第一附属医院微创外科中心，广东 广州 510230）

目的探讨输尿管镜取石术患者实施临床护理路径之后的效果及挑战。方法对比同期进入临床路径与未进入临床路径接受输尿管镜取石术患者的临床资料以及护士工作量、医护患三方满意度等资料。结果实施CP及CNP之后，实验组的住院时间固定在3d，较对照组的4.8d明显减少（P=0.000）；住院费用由11147元减少至9114元，有统计学差异（P=0.000）。患者住院期间，护士巡视的次数为24次，较对照组12次明显增加（P=0.023）；潜在的医护差错由对照组的9%下降至1%，差异有统计学意义（P=0.005)。患者健康知识评分，实验组94.2明显高于对照组的73.5，差异有统计学意义（P=0.000)。患者满意度评分，实验组96.1高于对照组的78.3，差异有统计学意义（P=0.000)；医护满意度评分，实验组94.3高于对照组的72.4，差异有统计学意义（P=0.001)。结论患者住院时间及费用减少，患者满意度提升；同时，对临床护理工作提出了更高的要求，工作强度增加，但只要遵循一定的规范，积极配合，医护质量及满意度也得到了有效的提升。

输尿管镜取石术；临床路径；临床护理路径；对比研究

临床路径（Clinical Pathway，CP）最早起源于美国，它是医疗机构内的一组成员共同制订的一种照护模式，服务对象住院期间全程依此模式接受治疗，能提高工作效率并减少资源浪费。由于CP融入了质量保证、循证医学、质量改进等先进管理思想，不断对医疗服务过程的内容、效果及满意度进行登记、统计、分析、比较和评价，从而促进诊疗行为的规范化，增进了医务人员相互协作、医患沟通，保证了质的量持续改进[1-4]。国内外大量文献报道也证实CP的实施，缩短了平均住院日，减少了住院费用[5-7]。

与临床路径相对应的，临床护理路径（Clinical Nursing Pathway，CNP）也是临床工作中重要的环节，是为患者住院期间制定的护理计划，以时间为横轴，入院指导、入院诊断、住院检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等护理手段为纵轴，制成一个日程计划表，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细安排[8-10]。

国内很多单位开展了相应的临床护理路径研究，报告充分肯定了临床护理路径带来的积极意义，患者住院时间缩短、住院费用减轻[7-8]。但是关于临床护理路径实施后，对临床护理工作带来的挑战，很少有人研究关注过。为此，笔者调查了我院泌尿外科输尿管结石行输尿管镜取石术实施开展临床护理路径CNP过程中面临的挑战与问题，总结如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年1月至2013年1月期间，276例患者因输尿管结石在我院接受输尿管镜取石术治疗，遵循排除标准：①合并严重心肺功能不全、高血压、糖尿病，需要相应调理者；②合并其他需要一并处理的外科疾病，如肾结石、膀胱结石等；③不愿意进入临床路径及本研究者，最终有200例患者进入本研究。按信封法随机分组进入临床路径及临床护理路径（实验组）或对照组，两组患者资料见表1，患者各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 CP及CNP管理

医院成立临床路径管理委员会，由院长、医务科、护理部、相关科室主任及护士长等组成，各部门明确职责和任务。科内成立临床路径管理实施小组，由科主任、护士长、主治医生、责任护士等组成，共同参与流程制定及实施[5]。

1.2.2 CP及CNP具体实施

科内临床路径管理小组成员住院期间严格按照CP流程安排治疗及护理工作，制定每日诊疗计划及护理计划，并加以实施。根据临床路径实施中出现的问题，及时进行研究，必要时修订流程，对流程进行系统性整合，减少无效内容，达到改善工作质量、提高工作效益、降低费用的目的[5,7]。

1.2.3 效果评估

收集两组患者基本资料，记录患者住院时间、住院费用、并发症发生及临床治疗、护理干预过程、患者满意度、医护满意度等。通过专家咨询并修订，制定问卷调查，问卷内容包括临床表现、检查手段、手术安排、术前准备、术后体位选择、术后尿管护理、术后饮食要求、术后减轻疼痛的方法、术后活动要求、术后复查、出院指导、复诊安排等项目，合计100分。在办理出院时进行调查，分析患者对本病健康知识掌握程度。同时，发放患者满意度调查表，计算满意度。问卷调查医护满意度，实施CP及CNP过程中面临的问题等，量化分析[7,10]。

1.2.4 统计学分析

正态分布数据采用平均值±标准差计数，采用Student’s t-test统计差异性；非正态分布数据采用中位数±标准差，采用Wilcoxon rank sum test统计差异性；分类数据采用χ2test 或者Fisher’s exact test（proportions）统计差异性。统计软件使用SPSS® 17.0，P＜0.05有统计学差异。

2 结 果

实施CP及CNP之后，实验组的住院时间固定在3d，较对照组的4.8d明显减少（P=0.000）；住院费用由11147元减少至9114元，有统计学差异（P=0.000）。患者住院期间，护士巡视的次数为24次，较对照组12次明显增加（P=0.023）；潜在的医护差错由对照组的9%下降至1%，差异有统计学意义（P=0.005）。患者健康知识评分，实验组94.2明显高于对照组的73.5，差异有统计学意义（P=0.000）。患者满意度评分，实验组96.1高于对照组的78.3，差异有统计学意义（P=0.000）；医护满意度评分，实验组94.3高于对照组的72.4，差异有统计学意义（P=0.001）。见表2。

表2 接受输尿管镜取石术患者治疗结果及问卷调查量化资料

3 讨 论

实施CP及CNP之后，患者住院时间明显缩短。在实施CP及CNP后，要求患者所有检查项目在入院的第一天完成，第二天手术，第三天术后复查观察无特殊及安排出院。由于流程安排紧凑，在诊疗过程中，患者无需等待过长时间，因此住院时间明显缩短，这也正是实施临床路径的出发点之一，在其他的研究中已经得到了证实[3,5-6]。住院时间缩短，增加了床位周转率。同时，由于住院时间缩短，患者无需负担过多的床位费、护理诊疗费，且术后用药时间短，住院费有所减少，减轻了患者负担。用药减少，降低了医院临床的药比。

在实施CP及CNP的过程中，由于有专家制定的规范化流程去遵循，通过规范诊疗、护理服务过程以及规范用药与合理检查等行为，提高了科室综合业务水平。尤其是护士，在规范化的诊疗行为中，提高了自身的业务水平。由于科学地理顺了医护工作程序，把具体项目细化到住院期间的每一天的具体时间上，并通过专人的落实，避免了医护因业务能力不同、工作责任心不够等所造成的工作遗漏或疏忽，从而降低了医疗护理潜在差错和事故发生率，确保了医疗护理质量。在流程的实施中，各项医护工作能够紧张有序，环环相扣，提高了工作效率，同时由于多个部分的工作人员密切配合，增进医院内各部门、各专业人员的沟通与合作，医护工作满意度得到了提升[5-6]。

由于在实施CNP的过程中，护理人员加强了患者健康教育，问卷调查显示患者对疾病相关知识掌握明显提高。在住院期间，护理人员巡视次数增加，能够及时解决问题，医疗费用减少，住院时间缩短，这些都增加了患者的满意度，在问卷调查中得到了体现[7,8]。

在实施CNP的过程中，也出现了一些问题，同时也是挑战。由于流程安排紧凑，没有过多的时间浪费，在短的时间里完成这么多的工作，增加了工作负荷和压力，这是在问卷调查中所体现出来的，医护反应也最强烈的问题[9-10]。尤其是整体护理的开展，使护理人员的工作量剧增，护理人员的工作热情受挫。由于我国护理人员缺乏，护理人员只能完成一些治疗性措施的落实，也影响了整体护理的开展。按理来讲，护士不仅是医疗服务的提供者，也是健康教育的执行者和心理问题的疏导者，因此有些人对护士只是打针发药的角色这一错误观念应该改变。护士在CNP的过程中，也要注意自己的定位，要注重自身业务水平的提高，观察病情并及时发现问题予以处理。由于很多工作环环相扣，一旦出错就可能对下一步有影响，因此需要医护有高度的责任感参与工作，同时多个科室相互支持合作，共同参与完成任务。

总之，由于CP及CNP的实施，患者住院时间及费用减少，患者满意度提升；同时，对临床护理工作提出了更高的要求，工作强度增加，但只要遵循一定的规范，积极配合，医护质量及满意度也得到了有效的提升。

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The Challenge of Clinical Nursing Care Pathway

QIU Ling, LI Fang,LIANG Qiu-lan, XU Hai-an

(The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou 510230, China)

ObjectiveTo explore the result of clinical nursing pathway for patients

ureteroscopic lithotripsy, and investigate the challenge.MethodsWhen patientes planed to receive ureteroscopic lithotripsy in the the same period, and half patients was enrolled in clinical nursing care pathway group, the clinical data and satisfatory score for patientas, nurse and doctor was evaluated and compared.ResultsAfter the implementation of CP and CNP,the hospital stay in experimental group was 3 days, compared with 4.8 days in the control group, it decreased significantly (P=0.000),hospitalization expense decreased from 11147 yuan to 9114 yuan, with statistical difference (P=0.000).The nurse patrol time was 24 times,much more than control group of 12 times (P=0.023). Potential medical errors was noted in 1% in experimental group, less than 9% in the control group, the difference was statistically significant(P=0.005). Patients’s health knowledge grading in experimental group was significantly higher than in control group (94.2vs.94.2,p =0.000). Patient satisfaction scores in experimental group is higher than in the control group(96.1 vs.78.3,P=0.000).Care satisfaction score in the experimental group was higher than in the control group (94.3 vs.72.4,P=0.001).ConclusionPatients benefited form the CNP regarding to the shorter hospital stay and fewer fee, thus, a high satisfaction score.At the same time, it put forward higher request for clinical nursing work, and much more work existed,but as long as they follow certain standard and actively cooperate with each other, the medical quality and satisfaction score could be effectively promoted.

Ureteroscopic lithotripsy; Clinical pathway; Clinical nursing pathway; Comparative study

R473.6

B

1671-8194（2013）18-0026-03