阿德福韦酯相关肾脏损害

曾彩虹 黄 倩 范 芸 陈 浩 杨 帆 徐 峰 梁少姗 陈惠萍 刘志红

阿德福韦酯能抑制乙型肝炎病毒(HBV)DNA多聚酶(逆转录酶)，目前已被广泛应用于慢性乙型肝炎的治疗。该药早期应用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，由于使用剂量较大，具有明显的肾毒性，包括急性肾小管坏死和Fanconi综合征［1］，超微结构可观察到近端肾小管内线粒体异常［2］。目前，阿德福韦酯已不再用于治疗HIV感染，而用于治疗慢性乙型肝炎时剂量较小，肾毒性明显减轻，但仍时有文献报道［3］。我国慢性乙型肝炎的发生率较高，阿德福韦酯使用也较普遍，加强对阿德福韦酯所致肾损害的认识意义重大。

对象和方法

研究对象 南京军区南京总医院全军肾脏病研究所4例确诊为阿德福韦酯肾脏损害患者的临床及病理资料。

研究方法

一般资料 记录患者的性别、年龄、慢性乙型肝炎的病史和治疗经过，肾脏疾病病程及临床表现。

实验室指标 包括血常规，血清肌酐(SCr)、血清白蛋白(Alb)、血脂，电解质，肝功能，乙型肝炎标记物，HBV-DNA检测；肾小管功能损伤指标包括尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG 酶)，尿视黄醇结合蛋白(RBP)。免疫学检查包括自身抗体、免疫球蛋白及补体等。

肾脏病理 所有患者均行经皮肾穿刺活检术，肾穿刺方法采用斜角进针负压吸收法。所取肾组织分别送光镜、免疫病理及电镜检查。光镜组织常规行HE、PAS、PASM-Masson、Masson 三色染色，免疫病理采用免疫荧光直接法观察肾组织IgG、IgA、IgM、C3、C1q(DAKO公司)的沉积强度及部位。乙型肝炎标记物染色，冰冻组织切片厚3 μm，采用间接免疫荧光法观察肾组织HBeAg，HBcAg，HBsAg(DAKO公司)的沉积强度和部位。电镜观察所取肾组织以3.75%的冷戊二醛前固定，1%四氧化锇后固定，超薄切片厚70～90 nm，醋酸铀、柠檬酸铅双染色。置于Hitachi 7500透射电子显微镜下观察。

结 果

一般临床资料及慢性乙型肝炎情况 4例患者的简要病史如下。

病例1(2011-04-04入院) 患者2001年诊为慢性乙型肝炎，拉米夫定治疗近2年，2003年因出现病毒复制，肝酶升高，停用拉米夫定，换用阿德福韦酯(10 mg/d)治疗1月余，肝功能恢复正常，肾功能稳定。2009年5月检查尿蛋白++，隐血阴性，SCr轻度升高(125 μmol/L左右，外院正常值35～110 μmol/L)，遂停阿德福韦酯，改服中药汤剂治疗，尿检完全转阴，SCr降至正常。2010年6月患者再次出现肝酶升高，HBV复制，当时SCr 93 μmol/L，尿检阴性，同年8月再次加阿德福韦酯治疗(10 mg/d)。监测尿蛋白波动于阴性～++，隐血阴性～+，肝功能正常，2011-03-20将阿德福韦酯减至10 mg/3d，次日查尿蛋白及尿沉渣红细胞均阴性，SCr 121.1 μmol/L，肝功能正常。

病例2(2011-04-07入院) 诊断为慢性乙型肝炎10年，4年前曾服拉米夫定治疗1年，近3年一直服阿德福韦酯(10 mg/d)。患者于2010年3月体检发现尿蛋白++，尿隐血±，SCr 108.7 μmol/L。2010年12月我院查蛋白尿定量0.79 g/24h，无镜下血尿，无低白蛋白血症，SCr 114.0 μmol/L(正常值45.08～109.63 μmol/L)，尿酸 139 μmol/L，血磷 0.7 mmol/L(正常值0.7～1.5 mmol/L)。2011年3月复查尿蛋白定量1.72 g/24h，尿糖阳性，肝酶正常，SCr升至126.4 μmol/L，尿酸 117 μmol/L，伴轻度酸中毒，无贫血。

病例3(2012-06-26入院) 诊断为慢性乙型肝炎20年，2006年起服阿德福韦酯治疗(10 mg/d)。2011年体检肾功能正常。2012年3月SCr 123 μmol/L，尿检阴性。2012-06-24门诊查尿蛋白定量0.54 g/24h，无镜下血尿，SCr 116.7 μmol/L，白蛋白、肝酶正常。

病例4(2010-09-20入院) 诊断为慢性乙型肝炎10年，2003年起服贺普丁抗病毒，定期监测肝功能正常。2006年病毒复制活跃，改为阿德福韦酯(10 mg/d)治疗，后监测病情稳定。2010年2月复查尿检蛋白±，隐血阴性。2010年9月当地医院复查尿蛋白+、隐血+，SCr 142 μmol/L，未治疗。同年9月14日复查尿蛋白++，隐血+，SCr 140 μmol/L，尿酸84 μmol/L。2010-09-15停阿德福韦酯。

4例患者的一般临床资料和乙型肝炎相关资料见表1。4例患者均有较长的慢性乙型肝炎病史，长期使用阿德福韦酯(3～6年)。肾活检时肝功能正常，除例1患者存在乙型肝炎病毒复制，余3例均无病毒复制。

表1 4例患者一般临床资料和乙型肝炎相关检查结果

患者的血清学及尿液检查特点

患者肾活检时血清学检查特点见表2。患者Alb和血脂均在正常范围，SCr轻度升高，平均123.8 ±17.7 μmol/L，2 例患者血尿酸低于正常(正常150～430 μmol/L)。电解质钾、钠、氯、钙均在正常范围。例3患者存在低磷血症，其余3例患者血磷正常。3例患者补体C3水平略低(正常值0.8～1.8 g/L)，补体C4正常。根据急性肾脏损伤网络(AKIN)急性肾损伤(AKI)的诊断标准［4］：即导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48 h内)下降，表现为 SCr绝对值增加≥26.5 μmol/L(0.3 mg/dl)或者增加≥50%，或者尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)持续超过6 h，4例患者SCr升高的程度均符合AKI 1期。

4例患者尿液检查结果见表3。4例患者在应用阿德福韦酯期间曾出现少量蛋白尿+～++，但例1和例3肾活检时尿蛋白定量均正常，例4尿蛋白定量略高于正常，例2尿蛋白定量较多，最多时达1.7 g/24h。4例患者均无镜下血尿。2例患者尿NAG酶升高［正常≤16.5 U/(g·cr)］，3例患者尿RBP高于正常(正常≤0.5 mg/L)，2例患者人中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)升高(正常值＜20 μg/L)，2例患者尿白细胞介素18(IL-18)升高(正常值＜20 ng/L)，3例患者肾损伤分子1(KIM-1)高于正常(正常值＜0.4 μg/L)。例2患者在肾活检时出现一过性尿糖阳性。

表2 4例患者肾活检时血清学检查及随访结果

表3 患者的尿液学检查结果

肾组织病理 4例患者的光镜下肾小球18～39个。例3和例4伴有不同程度的肾小球球性硬化(分别为8.3%和35.5%)。4例患者未硬化的肾小球均表现轻度节段系膜区增宽(图1A)，无袢坏死和新月体形成，亦无节段硬化肾小球。4例患者均见小灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落，上皮细胞扁平(图1B)，例2、3、4患者尚伴小灶性肾小管萎缩、基膜增厚，其中例4肾小管萎缩呈多灶性分布，位于硬化球周围。例2、3、4患者伴小动脉节段透明变性。

免疫荧光显示例1仅C3沉积于肾小球系膜区，例 2 患者 IgA++(1C)，IgG+，C3+(1D)肾小球系膜区阳性，例3 IgA+节段，C3++，沉积于肾小球系膜区，例4患者免疫球蛋白和补体均阴性。肾组织乙型肝炎标记物染色仅例1出现HBcAg+，HBeAg+分布于肾小球系膜区，其余患者均阴性。

例2电镜下见肾小球系膜区电子致密物沉积，结合荧光染色IgA++，考虑合并IgA肾病，余3例患者肾小球病变轻微，少数足突节段融合。均见近端肾小管上皮细胞胞质内线粒体外形不规则、体积增大，线粒体嵴减少、断裂或消失，同时见近端肾小管上皮细胞刷状缘脱落(图1E、1F)，少数见胞质脱落。肾小球足细胞、系膜细胞和内皮细胞胞质内未见异常线粒体。

图1 A：肾小球节段轻度系膜增生(PAS，×400)；B：灶性肾小管上皮细胞刷状缘脱落(↑)(PAS，×200)；C：IgA++，呈团块状沉积于肾小球系膜区(IF，×400)；D：C3+，呈颗粒状节段沉积于肾小球系膜区(IF，×400)；E、F：线粒体增大，外形不规则，线粒体嵴减少或消失(EM)

随访结果 患者在诊断明确后均停阿德福韦酯。随访3～25月不等，3例患者SCr水平较前下降致正常，1例SCr稳定，末次随访蛋白尿均阴性。例4随访过程中 SCr逐渐降低，随访至25月时，SCr 113.0 μmol/L，血磷在随访10月即恢复正常0.7 mmol/L，尿蛋白定量0.14 g/24h。例2患者的尿糖恢复阴性，血尿酸随访末时正常。例4患者随访末时血尿酸仍偏低129 μmol/L。

讨 论

阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷类似物，在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物即阿德福韦二磷酸盐。阿德福韦二磷酸盐通过与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争，及整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止，来抑制HBV-DNA多聚酶(逆转录酶)。阿德福韦酯主要经肾脏排泄，长期使用具有一定肾毒性。

阿德福韦酯肾损害的发生率及危险因素 阿德福韦酯最初被用于治疗HIV感染。Kahn等［1］观察HIV感染的患者使用阿德福韦治疗至少24周(120 mg/d)，部分患者完成72周的治疗，发现48周和72周时分别有35%和50%的患者出现SCr增加(超过44.2 μmol/L)，其中88%的患者停药后SCr恢复正常。48h和72h低磷血症的发生率分别为50%和61%。由于在治疗HIV感染时，阿德福韦具有明显的肾毒性，且有时间和剂量依赖性，禁止用其治疗HIV感染。后续研究发现，阿德福韦酯低剂量(10 mg/d或30 mg/d)能抑制HBV-DNA多聚酶(逆转录酶)，达到治疗HBV感染的目的，同时肾毒性明显减轻，被广泛用于治疗慢性乙型肝炎患者［5-9］。但在临床实际应用阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎时仍有肾损害的报道。Izzedine等［3］观察分别用阿德福韦酯10 mg和30 mg治疗慢性乙型肝炎患者48周，SCr升高的患者发生率分别为1.2%和9.9%，血磷减低的发生率为6.5%和24.3%。提示阿德福韦酯肾毒性在低剂量时仍与使用剂量相关，而且SCr升高发生率低于血磷降低的发生率。说明监测血磷能更早发现阿德福韦酯肾损害。Kim等［10］观察687例接受阿德福韦酯治疗的慢性乙型肝炎患者，中位治疗时间27月，10.5%的患者出现肾脏损害，多数为轻度受损。李小溪等［11］观察阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎患者52周，其SCr水平高于替比夫定治疗患者。但国内尚缺乏阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎时肾损害的发生率报道。研究显示阿德福韦酯肾毒性的发生与药物的剂量和使用时间明显相关，此外在本身有肾功能不全危险因素或有基础肾功能不全的患者中，长期使用阿德福韦酯可能引起肾毒性。而我国慢性乙型肝炎发生率高，阿德福韦酯使用广泛。由于阿德福韦酯的肾脏损害具有可逆性，及时认识和诊断，有助于临床及时停药，并减少肾脏损害的发生。

阿德福韦酯肾损害的临床特点 本研究观察的4例患者均有长期慢性乙型肝炎病史，病程中曾伴HBV-DNA复制，长期使用阿德福韦酯治疗，出现SCr的轻度升高。Kahn等［1］的文献报道肾功能损害也是以超过44.2 μmol/L来计算，SCr最高不超过 353.6 μmol/L。Izzedine 等［3］观察到的 SCr升高也不超过176.8 μmol/L。阿德福韦酯导致的肾损害临床表现较隐匿，在使用过程中应该定期监测SCr。提示阿德福韦酯肾损害常出现于长期乙型肝炎病史长期接受治疗的患者中。肾功能损害常表现为轻度SCr升高，即AKI1期，且停药后能恢复正常。

阿德福韦酯在体内快速转化为阿德福韦，主要经肾脏排出，作用于近曲小管，影响其重吸收功能，有文献报道其肾损害可表现为Fanconi综合征［12-14］。临床出现糖尿、低磷血症，肾小管酸中毒等。由于近端肾小管功能损伤，致使对磷的重吸收减少，临床出现血磷降低，一般表现为剂量和时间的正相关性，多见于剂量＞30 mg/d者及有基础肾功能损害者，也可见于常规剂量10 mg/d治疗者［3，15］。Izzedine等［3］研究认为血磷减低的发生率高于SCr的上升率。本研究4例患者中仅1例患者肾活检时发现血磷降低，由于其他患者在入院前未进行血磷的监测，是否存在过血磷的降低则不得而知。也提示临床除监测SCr外，还需行血磷的监测。严重者可引起低磷性骨软化症和肌无力，提示对于长期使用阿德福韦酯的患者，如果出现上述症状，应考虑阿德福韦酯肾毒性。Gara等［16］观察51例患者(阿德福韦酯42例，替诺福韦酯2例，阿德福韦续接替诺福韦酯5例)，平均治疗7.4年，7例患者出现肾小管的损伤，表现为血磷和血尿酸降低及SCr升高，3例患者出现尿蛋白+～++，无一例出现糖尿。本组患者仅1例出现尿糖阳性，且停药后恢复正常，未出现典型的Fanconi综合征。但4例患者中2例患者存在血尿酸降低，其中1例末次随访时仍未恢复正常。因此血尿酸的监测也是判断是否出现阿德福韦酯肾脏损害的一项指标。

阿德福韦酯肾脏损害引起的蛋白尿并不常见，如果出现也是少量蛋白尿。Izzedine等［3］研究发现患者服30 mg阿德福韦酯后，蛋白尿、血尿和糖尿的发生率为35%、42%、5%，且为轻度蛋白尿，而服用10 mg/d阿德福韦酯的患者蛋白尿、血尿和糖尿的发生率与安慰剂组相似。本研究4例患者在治疗期间间断出现蛋白尿+～++，而肾活检时尿蛋白定量2例正常，2例高于正常。提示阿德福韦酯引起的蛋白尿多为轻度，药物停止后可转为阴性。本研究4例患者均接受10 mg/d的阿德福韦酯，无一例患者出现镜下血尿。

停阿德福韦酯后肾功能往往能恢复正常，本研究4例患者经肾活检确诊后，停阿德福韦酯，随访3月～2年，肾功能较前恢复至正常或稳定，例2合并IgA肾病，复查时尿蛋白也转阴。

因此，对于使用阿德福韦酯的患者，治疗前和治疗期间定期监测SCr、血磷、血尿酸，尿蛋白、尿糖及肾小管功能指标，有助早期发现、诊断阿德福韦酯肾损害，诊断明确后及时调整药物，可使肾脏损害得到逆转。

阿德福韦酯肾损害病理特点 阿德福韦酯导致的肾脏损害病理改变主要累及近端肾小管，肾小球病变轻。典型的肾小管改变光镜下表现近端肾小管上皮细胞扁平，刷状缘脱落，少数可出现胞质脱落，肾小管上皮细胞空泡变性，偶见多核及有丝分裂相，肾小管腔内见脱落的上皮细胞。肾间质见水肿，散在淋巴和中性粒细胞浸润。光镜病理改变并无特异性。很少见到茚地那韦中毒时出现的肾小管内结晶形成［17］。免疫球蛋白和补体染色也阴性。超微结构改变主要在近端肾小管，可见肾小管上皮细胞刷状缘脱落，少数见胞质脱落，胞质内吞噬性溶酶体增多，最突出的改变是线粒体，线粒体大小、形态，结构出现异常，有的线粒体巨大、变形、嵴消失等。阿德福韦酯导致的肾损伤病理改变主要以肾小管损伤为主，但在存在肾脏基础疾病时更易发生，本研究例2就是在IgA肾病的基础上出现了阿德福韦酯肾损害。因此在存在基础肾脏疾病时应谨慎使用阿德福韦酯。

阿德福韦酯的有效代谢产物阿德福韦二磷酸盐通过与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争和整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止来抑制HBV DNA多聚酶(逆转录酶)而达到抗病毒作用。因此阿德福韦二磷酸盐不仅是DNA多聚酶的底物，同样也可能抑制和影响线粒体DNA的复制［2］。病理表现近端肾小管内出现线粒体结构的异常。Tanji等［18］研究证实阿德福韦酯导致的近端肾小管线粒体损伤，与其诱导的线粒体DNA缺失，从而引起线粒体DNA复制受到抑制有关。这在其他核苷酸类似物如齐多夫定中也观察到类似现象［19］。

长期使用阿德福韦酯可引起肾脏损害，患者表现肾功能轻度下降，近端肾小管功能损伤，包括血清磷、血尿酸下降，尿糖阳性，少数患者可出现少量蛋白尿。阿德福韦酯肾脏损害可单独出现，也可和原发性肾脏疾病同时出现。形态学主要表现近端肾小管损伤，上皮细胞刷状缘脱落，电镜下肾小管上皮细胞内线粒体大小形态不均一。及时停药，肾功能及肾小管功能损伤可得到恢复。

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