缺血修饰白蛋白对腹膜透析患者心血管事件的预测

苏晓燕 黄 辉 张 坤 郑伟平 李爱婷 关晓东 彭洪泉

既往研究认为腹膜透析(PD)患者心血管事件发生率显著低于血液透析(HD)患者，但近年研究发现，主要不良心血管事件(MACE)已成为影响持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者生存率和生活质量的重要因素，吕文律等［1］报道PD患者总体死亡率略高于HD患者，而最主要死亡原因为心血管疾病(占总死因38.3%)［1］。早期发现、早期诊断心血管事件，及时采取有效干预措施，是改善PD患者生存质量和预后的重要环节。因此，寻找能早期预测PD患者心血管并发症的理想血清学标志物有重要意义。目前，对于早期诊断CAPD患者心血管事件尚缺乏特异的生化标志物，CAPD患者心肌缺血症状多不典型，隐匿性心肌缺血发生率高，且CAPD患者一般难耐受负荷试验、不适宜行冠脉造影检查，造成CAPD患者心血管事件早期诊断困难。缺血修饰白蛋白(IMA)是近年来诊断心肌损害的一项新型血清学指标，具有高度特异度和敏感度，且可用来判断预后，已成为近年来国内外生物医学研究的热点，在心血管、脑血管、内分泌、肾脏疾病等多个领域备受关注，但至今对IMA诊断PD患者心肌损伤的研究较少。本研究旨在评价IMA预测PD患者心血管事件的价值。

对象和方法

对象与分组 2009年1月至2012年1月在中山大学附属东华医院确诊慢性肾脏病(CKD)5期并维持PD患者128例。入选标准：以简化MDRD公式估算肾小球滤过率(eGFR)，根据K/DOQI指南，GFR＜15 ml/(min·1.73 m2)则定义为 CKD 5 期［2］，规律CAPD治疗≥3月，透析液3～5袋/d，2000 ml/袋。排除标准：(1)急性缺血性疾病如急性冠脉综合症、急性缺血性脑血管疾病、周围血管闭塞、急性肠系膜缺血；(2)严重的肝功能衰竭或心力衰竭；(3)年龄＜18岁；(4)明显感染；(5)血管炎急性期；(6)恶性肿瘤；(7)血清白蛋白(Alb)＜20 g/L或＞55 g/L。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。

病史采集及实验室指标 入选患者采集病史：一般情况、身高、体质量指数(BMI)、血压、既往心血管病史、透析时间、用药史、尿量等。实验室指标：血清IMA水平、心肌酶学、肌钙蛋白T(cTnT)、血液常规分析、肝肾功能、血脂、电解质、甲状旁腺激素(PTH)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。以上指标由本院检验科生化室统一检测。

IMA的测定 入组者清晨空腹采血检测血清IMA，采用白蛋白钴结合试验(ACB)测定，试剂盒购自长沙颐康科技开发有限公司，根据试剂和仪器说明设置使用参数。IMA及其他血生化检测均采用全自动生化分析仪。

透析充分性、腹膜转运特性及残余肾功能 由百特公司提供的PD Adquest 2.0软件计算透析充分性［(透析尿素清除指数(Kt/V)、残余肾 Kt/V、总Kt/V、透析肌酐清除率(Ccr)、残余肾 Ccr、总 Ccr］；患者每3月行腹膜平衡实验，计算4h透出液肌酐和血液肌酐浓度比(D/PCr)评估腹膜转运特性。残余肾功能以残余肾肾小球滤过率(rGFR)表示［3］，公式为(由PD Adquest 2.0软件计算)：

rGFR=(尿液尿素氮浓度/血清尿素氮浓度)×［24h尿量(ml)/1000］×7+(尿液肌酐浓度/血清肌酐浓度)×［24h尿量(ml)/1000］×7/2

主要不良心血管事件的前瞻性随访 随访24月，研究终点为患者发生MACE或至研究截止。MACE包括：心血管死亡、需住院治疗的心肌梗死、心力衰竭、卒中［4］，经临床/实验室指标/影像学证据确诊，诊断由两位医师共同确定。随访期间发生MACE患者即为MACE组，发生MACE时监测一次IMA、cTnT、心肌酶学；未发生 MACE者即为 non-MACE组。随访期间对所有入选患者行有关宣教并严格控制合理饮水，治疗方案按照国际及我国相关指南制定［5］。

统计学分析 计量资料数据进行正态性检验，正态分布资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布资料采用中位数(P25，P75)表示，两组间比较采用秩和检验。计数资料比较采用卡方检验。用logistic回归分析建立MACE发生与IMA及其他相关因素的回归方程，得出影响MACE发生的独立危险因素。以上采用SPSS 17.0统计软件处理。诊断心血管事件的最佳IMA、cTnT截值利用受试者工作曲线(ROC)获得，并获取IMA、cTnT诊断心血管事件的截断值、曲线下面积，计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，采用Z检验比较两者曲线下面积，采用MedCalc软件处理。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为统计学差异显著。

结 果

128例CAPD患者中8例退出研究：2例改为HD，1例年龄＜18岁，1例诊断肝癌，4例不同意检查，共120例患者完成研究，其中男性74例，女性46例，平均年龄44.22±14.57岁。随访期间38例患者发生MACE(MACE组)，心血管死亡6例，需住院治疗的心肌梗死7例、心力衰竭17例、卒中8例。未发生MACE患者即non-MACE组共82例。

患者基本资料 MACE组38例，男21例，女17例，平均年龄43.32±14.72岁，原发病包括慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病5例，高血压肾小动脉硬化4例，尿酸性肾病1例，梗阻性肾病2例，狼疮性肾炎1例，HBV相关性肾炎1例。Non-MACE组82例，男50例，女32例，平均年龄42.22±13.86岁，原发病包括慢性肾小球肾炎56例，糖尿病肾病10例，高血压肾小动脉硬化7例，尿酸性肾病4例，梗阻性肾病3例，狼疮性肾炎1例，过敏性紫癜性肾炎1例。MACE组患者IMA水平、空腹血糖、cTnT水平、hs-CRP 较 non-MACE 组高，Alb、总 Ccr、rGFR、24h尿量较non-MACE组低，差异有统计学意义。两组患者基本资料及实验室检查结果见表1。

表1 两组患者基本资料及实验室检查结果

CAPD患者心血管事件的影响因素分析 选择CAPD患者MACE为因变量，以常见的传统MACE危险因素及与PD相关的危险因素为自变量(包括性别、年龄、既往心血管事件病史、透析时间、24h尿量、IMA、cTnT、hs-CRP、Hcy、心肌酶学指标、甲状旁腺激素(PTH)、白细胞、血红蛋白(Hb)、钙、磷、血清肌酐(SCr)、尿酸、空腹血糖、Alb、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、4h D/PCr、Kt/V、总 Ccr、rGFR，先进行单因素Logistic回归分析，变量引入水准设置为0.2；结果显示年龄、收缩压、舒张压、IMA、Hb、空腹血糖、Alb、cTnT、hs-CRP、总 Ccr 、Kt/V 共11个因素有统计学意义，多因素Logistic回归采用前进法(基于最大似然估计)，通过多因素Logistic回归分析筛选出影响CAPD患者MACE的独立因素有2个(筛选标准P＜0.05)：IMA、hs-CRP是心血管事件发生的独立危险因素(表2)。

表2 CAPD患者心血管事件的影响因素logistic回归分析

IMA、cTnT在PD患者MACE诊断中的价值及比较 两者 ROC曲线如图1，IMA曲线下面积(AUC)为 0.77(95%CI 0.69～0.84)，P＜0.05，Youden指数为0.52，最佳截值为85.56 KU/L，灵敏度73.68%，特异度78.05%，阳性似然比3.36，阴性似然比0.34，阳性预测值0.61，阴性预测值0.87。cTnT的AUC为0.72(95%CI 0.63～0.79)，P＜0.05，Youden指数为0.38，最佳截值为46.75 pg/ml，灵敏度64.86%，特异度73.17%，阳性似然比2.42，阴性似然比0.48，阳性预测值0.52，阴性预测值0.82。IMA和cTnT两者AUC比较Z=0.92，P=0.36。

图1 IMA、cTnT诊断CAPD患者MACE的ROC曲线

讨 论

PD患者心血管事件发生率较高，有传统和非传统危险因素，在大家熟知的Framinghan研究中提到的心血管事件的传统危险因素包括年龄、生活方式、左心室肥大、高血脂、高血压、糖尿病等［6］，PD 患者还有其特有的影响因素如容量负荷、钙磷代谢、营养不良、PD充分性、微炎症状态、氧化应激反应等，其中微炎症状态和氧化应激及其与心血管事件的关系越来越引起国内外学者的重视［7］。Mehmetoglu等［8］研究显示PD患者体内普遍存在较高水平的氧化应激，其原因可能与体内促氧化和抗氧化系统失衡有关。氧化应激及此过程中产生过量的活性氧(ROS)，包括超氧阴离子(O2-)、过氧化氢(H2O2)、氢氧自由基(OH-)等含氧自由基、氧的非自由基衍生物、脂质过氧化物和环氧代谢产物等，可能是导致动脉粥样硬化性心血管疾病的重要因素［9］。氧自由基通过各种机制造成心肌细胞损伤、心室的重构、心肌纤维化、增加血管阻力［10］。而IMA的产生也与氧化应激密不可分。人血清白蛋白(human serum albumin，HSA)流经缺血组织时，由于局部反应性氧化产物增多、酸中毒等破坏了HSA的氨基酸序列，使氨基末端与过渡金属元素结合位点的2～3个氨基酸发生降解，导致白蛋白与过渡金属的结合能力改变，这种因缺血而发生与过渡金属结合能力改变的HSA即IMA［11］。我们推测PD患者体内氧化应激反应也可导致IMA的生成增加，从而IMA升高可能预示着患者体内氧化应激反应明显，心肌细胞损伤明显，心血管事件发生概率增加，因此，IMA可能间接预测心血管事件的发生。国外已有零星报道证实PD患者IMA有明显升高［8］，我国尚未见相关报道，本研究初步探讨IMA与PD患者心血管事件的相关性及预测价值。我们发现MACE组患者IMA水平明显高于non-MACE组。并且本研究通过Logistic回归分析证实IMA是重要的心血管事件独立危险因素(OR=1.27，95%CI 1.16～1.39)，进一步证实了我们的推测。

本研究中MACE组患者存在较高的空腹血糖水平、cTnT水平、hs-CRP及较低的 Alb、总 CCr、rGFR，证实PD患者心血管事件的发生也与糖代谢、微炎症状态、营养不良和PD充分性、残余肾功能有关。回归分析还显示除IMA外，hs-CRP也是重要的危险因素。以往多个研究认为hs-CRP是反映微炎症状态的敏感指标，可作为普通人群和PD患者心血管风险的重要预测指标［3，12］。

我们发现MACE组患者心肌损伤的标志物除IMA升高外还有 cTnT水平升高，MACE组患者cTnT水平为53.24 pg/ml明显高于未发生MACE组31.24 pg/ml。cTnT作为心肌损伤的传统标志物已被证实在终末期肾病(ESRD)患者可预测全因死亡及心血管事件，cTnT在PD患者中也明显升高［13］。Sharma 等［14，15］在 ESRD 等待肾移植患者的研究中发现，IMA与cTnT预测ESRD患者病死率的ROC曲线是相似的。本研究中ROC曲线显示IMA和cTnT对CAPD患者MACE均有诊断价值，IMA和cTnT两者曲线下面积比较Z=0.92，两者比较无统计学差异(P=0.36)。但IMA的曲线下面积略大于cTnT(0.77vs0.72)，并且IMA诊断的灵敏度、特异度也较cTnT高，另外评价诊断价值的Youden指数(越接近1，诊断价值越大)两者也有不同(0.52vs0.38)，我们认为IMA的诊断价值较cTnT好。另外本研究证实IMA是重要的心血管事件独立危险因素，而cTnT并未进入回归方程，cTnT与MACE的相关性未显示统计学意义。然而两者曲线下面积的比较并无统计学差异，样本数少、随访时间较短有关，有待进一步研究。

由于IMA的水平与受试者生活地域、饮食习惯及环境等有关，国内外各实验室所构建的ROC曲线获得的诊断截值、灵敏度、特异度不尽相同［14，16］，尚无统一的标准，尤其是在PD人群中IMA对心血管事件的诊断价值国内外尚无报道。Sharma等［14］的研究在等待肾移植的ESRD患者IMA水平≥95 KU/L时预测死亡的灵敏度为76%、特异度为74%，研究终点为全因死亡。本研究对象为PD超过3月患者，研究终点为MACE，ROC曲线显示IMA最佳截值为 85.56 KU/L，灵敏度 73.68%，特异度78.05%，故IMA可作为PD患者心血管事件的预测指标。

综上所述，PD患者心血管事件的发生率较高，IMA是PD患者发生MACE的独立危险因素，并且IMA诊断的灵敏度和特异度较高，因此，我们认为IMA可作为PD患者MACE的预测指标，以便于临床早期发现、早期诊断心血管事件，及时采取有效干预措施，改善PD患者生存质量和预后。

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