改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南：急性肾损伤

郭锦洲 译 谢红浪 校

［译自：Kidney Int Supplements，2012，2：8-12］

急性肾损伤(AKI)的定义

定义及分期

1.符合下列情形之一者即可定义为AKI(未分级)：

(1)在48h内血清肌酐(SCr)上升≥0.3 mg/dl(≥26.5 μmol/L)；

(2)已知或假定肾功能损害发生在7d之内，SCr上升至≥基础值的1.5倍；

(3)尿量 ＜0.5 ml/(kg·h)，持续6h。

2.AKI分期标准见表1(未分级)。

3.任何时候都应尽可能明确AKI的病因(未分级)。

AKI风险分级

1.推荐根据暴露因素及易感因素对AKI风险进行分级(1B)。

2.参考相关指南根据暴露因素及易感因素进行管理，以降低AKI风险(未分级)。

3.检测AKI高危患者的SCr及尿量发现AKI(未分级)。

表1 AKI分期标准

4.根据危险程度及临床经过制订个体化的监测频率及间期(未分级)。

AKI病情评估

1.快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素(未分级)。

2.按照AKI分期标准，根据SCr和尿量对AKI进行严重程度分期(未分级)。

3.根据AKI的分期及病因(图1)管理AKI患者(未分级)。

4.AKI 3月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有慢性肾脏病(CKD)的恶化(未分级)。

(1)若患者进展至CKD，应按照KDOQI CKD指南进行管理(未分级)。

(2)若患者未进展至CKD，应评估其发生CKD的风险，并按照KDOQI CKD指南进行管理(未分级)。

图1 AKI不同分期患者的管理

AKI的预防与治疗

休克患者的补液建议

1.非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙基淀粉)扩容(2B)。

2.合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液与升压药(1C)。

3.围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化(2C)。

危重症患者的营养管理

1.危重症患者，建议使用胰岛素将血糖控制在110～149 mg/dl(6.1～8.3 mmol/L)(2C)。

2.任意分期的AKI患者，建议热卡摄入20～30 Kcal/(kg·d)(2C) 。

3.不建议为预防或延迟肾脏替代治疗(RRT)而限制蛋白的摄入(2D)。

4.无需RRT的非高分解代谢的AKI患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8～1.0 g/(kg·d)(2D)；需要RRT的患者为1.0～1.5 g/(kg·d)(2D)；行连续性肾脏替代治疗(CRRT)且伴高分解代谢的患者蛋白质最高摄入量为1.7 g/(kg·d)(2D)。

5.建议AKI患者优先选择肠内营养(2C)。

利尿剂使用

1.不推荐使用利尿剂预防AKI(1B)。

2.除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI(2C)。

AKI预防

1.不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI(1A)。

2.不建议非诺多泮预防或治疗AKI(2C)。

3.不建议用心房利钠肽预防(2C)或治疗AKI(2B)。

4.不推荐用重组人胰岛素样生长因子1预防或治疗AKI(1B)。

5.严重围产期窒息、具有AKI高危因素的新生儿，建议单剂量茶碱治疗(2B)。

AKI抗生素使用

1.不建议氨基糖苷类药物治疗感染，除非无其他更合适的、低肾毒性替代药物(2A)。

2.肾功能正常且稳定的患者，使用氨基糖苷类药时建议每天单次给药，而非按治疗方案每天多次给药(2B)。

3.每天多次给药＞24h时，推荐监测氨基糖苷类药血药浓度(1A)。

4.每天单次给药＞48h时，建议监测氨基糖苷类药血药浓度(2C)。

5.建议有条件的患者表面或局部使用氨基糖苷类药(如呼吸道气雾剂，缓释颗粒)，不建议静脉使用(2B)。

6.建议使用两性霉素B脂质体，而非普通两性霉素B(2A)。

7.在同等疗效的前提下，推荐唑类抗真菌药和/(或)棘白菌素类药，治疗系统性真菌病和寄生虫感染，而非普通两性霉素B(1A)。

其他预防建议

1.不建议为减少围手术期AKI的发生或RRT，而单独选用无体外循环心脏不停跳的冠脉搭桥术(2C)。

2.不建议低血压的危重症患者采用N-乙酰半胱氨酸预防AKI(2D)。

3.不建议口服或静脉使用N-乙酰半胱氨酸预防术后AKI(1A)。

对比剂相关AKI(CI-AKI)

相关定义

1.CI-AKI的定义和分期参照之前的推荐意见(未分级)。

注：使用对比剂后出现肾功能变化的患者，除评估CI-AKI外还应考虑其他原因引起的AKI(未分级)。

风险评估及预防

1.造影前应评估患者发生CI-AKI的风险，尤其使用含碘对比剂(静脉或动脉)的患者，均应筛查是否已存在肾功能损伤(未分级)。

2.CI-AKI高风险患者，应考虑使用其他替代的成像技术(未分级)。

3.CI-AKI高风险患者，应尽可能减少对比剂的剂量(未分级)。

4.CI-AKI高风险患者，推荐使用等渗或低渗的碘对比剂，而非高渗对比剂(1B)。

5.CI-AKI高风险患者，建议静脉使用等渗氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非口服液体扩容(1A)。

6.CI-AKI高风险患者，不推荐单纯口服液体扩容(1C)。

7.CI-AKI高风险患者，建议口服N-乙酰半胱氨酸联合静脉等渗晶体液扩容。

8.不建议使用茶碱预防CI-AKI(2C)。

9.不推荐使用非诺多泮预防CI-AKI(1B)。

10.CI-AKI高风险患者，不建议预防性间断血液透析或血液滤过治疗清除对比剂(2C)。

AKI治疗的肾脏替代治疗(RRT)

治疗时机

1.存在危及生命的水、电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT(未分级)。

2.决定是否开始RRT，应全面考虑患者的临床背景，是否存在能被RRT改善的病情，综合实验室检测结果的变化趋势，而非仅观察尿素氮和肌酐水平(未分级)。

3.患者肾功能恢复至能满足自身需要时，停止RRT(未分级)。

4.不建议使用利尿剂促进肾功能恢复，或减少RRT时间和频率(2B)。

抗凝方案

1.需要RRT的AKI患者，应根据其潜在风险的评估及抗凝的获益决定抗凝治疗(图2)(未分级)。

图2 抗凝方案选取流程图

2.如患者无出血风险和凝血功能受损，也未接受全身抗凝治疗，推荐RRT治疗期间使用抗凝剂(1B)。

3.无出血风险和凝血功能受损的患者，如未接受有效的全身抗凝治疗，建议按如下程序选择抗凝方式：

(1)间断RRT：推荐使用普通肝素或低分子肝素抗凝，不推荐其他抗凝药物(1C)。

(2)连续性肾脏替代治疗(CRRT)：无枸橼酸盐禁忌证的患者建议用局部枸橼酸盐抗凝而不用肝素(2B)。

(3)有枸橼酸盐抗凝禁忌证的患者行CRRT：建议普通或低分子肝素抗凝，不推荐其他抗凝药物(2C)。

4.有出血风险且未接受抗凝治疗的患者，建议在RRT期间给予以下抗凝措施：

(1)建议无枸橼酸盐禁忌证患者局部使用枸橼酸盐抗凝，而非不抗凝(2C)。

(2)建议出血高风险患者CRRT期间避免局部使用肝素(2C)。

5.肝素相关血小板减少症(HIT)患者，须停用所有肝素制剂，推荐使用直接凝血酶抑制剂(如阿加曲班)或Xa因子抑制剂(如达那肝素或磺达肝素)，不推荐其他抗凝药物或不用抗凝药物(1A)。

6.无严重肝功能衰竭的HIT患者，RRT期间建议使用阿加曲班，不建议使用其他凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂(2C)。

血管通路

1.建议AKI患者行RRT时采用无套囊的非隧道式透析导管，不建议用隧道式导管(2D)。

2.AKI患者选择中心静脉置入导管时，建议按以下顺序选择静脉血管(未分级)：

(1)首先选择右侧颈内静脉；

(2)其次选择股静脉；

(3)第三选择左侧颈内静脉；

(4)最后优先选择优势侧的锁骨下静脉。

3.推荐超声引导下行静脉血管穿刺(1A)。

4.在颈内静脉或锁骨下静脉导管置入后，推荐在首次使用导管前行胸片检查(1B)。

5.ICU中需行RRT的AKI患者，不建议在非隧道式静脉导管穿刺部位皮肤局部使用抗菌药物(2C)。

6.需行RRT的AKI患者，不建议使用抗生素帽预防非隧道静脉导管发生感染(2C)。

7.AKI患者行床边间隙性血液透析和CRRT时，建议使用生物相容性好的滤器膜(2C)。

RRT方式的选择

1.AKI患者可选择连续性或间断性RRT(未分级)。

2.血流动力学不稳定者，建议予CRRT，不建议间断RRT(2B)。

3.合并急性脑损伤，或其他原因导致颅内压增高，或广泛脑水肿的AKI患者，建议予CRRT，不建议间断RRT(2B)。

透析液和置换液配方

1.AKI患者行RRT时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱(2C)。

2.合并循环性休克的AKI患者行RRT时，推荐用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱(1B)。

3.合并肝衰竭和(或)乳酸酸中毒的AKI患者行RRT时，建议用碳酸氢盐而非乳酸盐作为透析液和置换液的缓冲碱(2B)。

4.用于AKI患者的透析液和置换液，其细菌和内毒素含量至少应达美国医疗器械协会的标准(1B)。

治疗剂量设定

1.在每次RRT前应制订 RRT的剂量(未分级)。推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方(1B)。

2.RRT剂量应满足患者的需要，即达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标(未分级)。

3.AKI患者间断或长期行RRT时，推荐每周尿素清除指数(Kt/V)值为3.9(1A)。

4.AKI患者行CRRT，推荐超滤量为20～25 ml/(kg·h)(1A)。通常应预设更高的超滤量(未分级)。