单孔三通道后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿

卓文利 徐廷昭 蔡锦全 吴卫真 杨顺良 谭建明

1南京军区福州总医院泌尿外科350025福州

自1992年Gaur［1］首先报道后腹腔镜入路以来，经后腹腔镜治疗肾囊肿在国内外广泛开展。经脐单孔腹腔镜技术（single incision laparoscopic surgery，SILS）自2007年后在泌尿外科领域开始应用，其初步研究结果令人满意，逐渐形成微创泌尿外科发展的新趋势和新热点。我们在三孔后腹腔镜的基础上采用自制简易单孔三通道套管装置，使用普通腹腔镜操作器械，于2010～2011年经腹膜后途径行肾囊肿去顶减压术治疗单纯性肾囊肿22例，患者术后恢复良好，随访6～24个月，无复发病例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组22例中男15例，女7例，年龄31～65岁，平均49岁。病程3个月～8年，平均5.2年，17例有患侧间断性腰腹部胀痛，5例无临床症状于体检时B超偶然发现，伴高血压2例。囊肿直径5.1～8.0cm。囊肿位于左肾13例，右肾9例；肾脏上极11例，中部3例，下极8例。所有病例均行泌尿系B超、静脉肾盂造影（IVP）及肾脏CT扫描检查确诊。其中肾盂旁囊肿1例。B超检查确定囊肿部位及大小，常规IVP 检查确定囊肿与肾脏集合系统不相通，CT 增强扫描明确囊肿和肾脏血管、肾脏集合系统之间的关系。

1.2 手术方法

患者采用气管插管全麻，22例均采用单孔三通道后腹腔镜方式完成手术，使用美国斯赛克腹腔镜。取健侧卧位，摇高腰桥。于腋后线肋缘下切开皮肤约3cm，钝性分离并撑开腰背筋膜进入后腹腔，推开腹膜，分离腹膜后间隙。经切口放入自制扩张器，注入生理盐水或空气500～600ml，扩张腹膜后间隙并建立后腹腔空间。置入自制的直径约3 cm 单孔三通道腹腔镜装置。充入CO2气体，气压维持在10～15mm Hg（1.330～1.995kPa），腹腔镜通道放入窥镜，另两孔放操作器件，超声刀切开背侧肾周筋膜，根据术前囊肿定位，钝性＋锐性直接分离囊肿部位，游离囊肿，在距肾实质约0.5cm处用超声刀切除囊肿顶壁，边缘超声刀低档止血，吸净囊液，减小CO2压力至5mm Hg（0.665kPa），检查无活动性出血，取出标本，留置F16硅胶引流管自切口引出，缝合切口，结束手术［2］。

2 结果

本组用单孔三通道后腹腔镜的22例患者，均顺利完成手术，无中转开腹，手术时间45～110 min，平均58min，出血15～60ml，平均30ml，无输血病例。术后当日或次日胃肠功能恢复，术后2～3d拔除引流管，平均住院5.5d。术后病理诊断为单纯性肾囊肿。随访6～24个月，平均11个月，B超或CT 扫描复查未见囊肿复发。

3 讨论

单纯性肾囊肿是成人常见疾病。一般认为体积较小，而且没有症状的单纯性肾囊肿无须治疗，建议定期随访观察。但当囊肿直径≥4cm，有严重压迫症状，或并发有出血、感染、高血压、肿瘤或囊肿与肾盂肾盏相通等并发症时则需积极治疗［3］。处理方法主要有三种：①B超或CT 引导下引流＋硬化剂注射：此术式有近60年历史，因创伤小，曾一度广为应用，缺点是复发率较高，治愈率不足50%；②开放手术：适用于肾脏各部位囊肿，效果可靠，缺点是创伤大、并发症多、住院时间长、费用高；③腹腔镜手术：具有创伤小、效果可靠、并发症少、复发率低的优点。经过多年探索与普及，腹膜后间隙入路已成为肾脏外科安全可靠的手术途径。张旭等［4］通过开放手术与腹腔镜术治疗肾囊肿的对比，认为腹腔镜肾囊肿去顶减压术是肾囊肿治疗的最佳选择。

随着微创技术的发展，近年来，2mm 针式腹腔镜、经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal Endoscopic surgery，NOTES）和单孔腹腔镜手术引起了越来越多学者的关注。2007年RANEA等［5］报道首例单孔后腹腔镜下右肾切除术；2009年White等［6］报道了8例单孔后腹腔镜下手术，7例为肾脏冷冻消融术，1例肾部分切除术。结合文献报造，我们在总结以往后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的经验基础上［7］，采用外科手套为基础的自制直径为3cm 单孔三通道后腹腔镜装置，由1个腹腔镜通道和2个器械通道组成，有较好的器械活动角度。我们通过第12 肋下单切口，运用该手术器械，建立后腹腔空间，成功完成了22例肾囊肿去顶减压术，证实了采用单孔腹腔镜下建立后腹腔空间及完成肾囊肿手术的可行性和可操作性，为单孔后腹腔镜其他手术方式的进一步开展积累了初步经验。

在成功完成了22例肾囊肿去顶减压术的基础上，我们通过总结得出的手术体会是：在建立后腹腔空间时应避免损伤腰大肌和腹膜，术中要以腰大肌为标志，靠近腰大肌纵行切开Gerota＇s 筋膜，这样可避免损伤腹膜；根据术前定位，在相应部位游离肾脏及囊肿，不要广泛游离肾脏；在行囊肿切除顶壁时，切缘不宜太靠近肾实质，距离肾实质0.5 cm 处完成切除比较安全，同时切缘可用超声刀低档电凝止血；肾盂旁囊肿要根据术前CT 检查确定囊肿与肾血管、肾盂的关系［8］，以肾血管为标志，分离到肾门，暴露肾盂旁囊肿的部分顶壁，钳住顶壁，放出囊内液，再钝性分离囊肿，将囊肿壁尽量牵出肾门，超声刀切除囊壁，术中应特别小心避免损伤肾盂、肾血管。

与常规后腹腔镜手术所需的3个穿刺孔比较，该技术通过单一切口即可完成手术，具有相对比较好的美容效果。采用自制单孔三通道完成后腹腔镜肾囊肿去顶减压术，方法简便，材料便宜。我们认为在选择合适病例及熟练操作的前提下，并不会明显增加手术时间，因此发展单孔后腹腔镜技术是可行的，常规后腹腔镜手术与单孔后腹腔镜手术各具优势，可互为补充［2］，临床可根据患者条件和手术医生的经验选择合适的相应术式。

［1］Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy.use of a new device.J Urol，1992，148（4）：1137－1138.

［2］叶锦，吴刚，张尧，等.单孔三通道后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术（附38例报告）.中国内镜杂志，2010，16（10）：1097－1100.

［3］Bartholomew TH，Solvis TL，Kroovand RL，et al.The son ographic valuation and management of simple renal cysts in children.J Urol，1980，123（5）：732－736.

［4］张旭，叶章群，宋晓东，等.腹腔镜与开放性囊肿去顶术的比较（附30例报告）.临床泌尿外科杂志，2001，16（4）：220－221.

［5］Rane A，Kommu S，Eddy B，et al.Clinical evaluation of a novel laparoscopic port（R－port）and evolution of the single laparoscopic port procedure（SLiPP）.J Endourol，2007，21（Suppl 1）：A22－A23.

［6］White WM，Goel RK，Kaouk JH.Single－port laparoscopic retroperitoneal surgery：initial operative experience and comparative outcomes.Urology，2009，73（6）：1279－1282.

［7］卓文利，王安喜，靳风烁，等.后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿 .局解手术学杂志，2007，16（4）：232－233.

［8］李文，徐友明，余建华，等.经后腹腔腹腔与开放性肾囊肿去顶术疗效比较.临床泌尿外科杂志，2002，17（6）：321－322.