高血压性脑出血术后并发脑梗死13例临床分析

朱青峰 刘俊娥 王国芳 单来斌

1）解放军第264医院神经外科 太原 030001 2）北京军区总医院药剂科 北京 100700

高血压性脑出血是危及群众健康的常见疾病［1－3］。高血压性脑出血术后发生脑梗死，可明显增加致残率和病死率，影响患者的预后。现对我科收治的13例高血压性脑出血术后并发脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1．1 资料和方法 选择本院2009－01—2011－12收治的高血压性脑出血术后并发脑梗死患者13例为观察组，男8例，女5例；平均年龄57．8岁；其中9例合并糖尿病；同期收治的32例高血压性脑出血术后未并发脑梗死患者32例为对照组，男21例，女11例；平均年龄56．7岁；其中19例合并糖尿病。2组年龄、性别、血肿量比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

1．2 高血压性脑出血术后并发脑梗死纳入标准 高血压性脑出血术后1～7d复查头颅CT出现术区附近或者远隔部位发生脑梗死灶，且梗死面积＞1cm2者纳入观察组；术前已经有梗死灶，术后无新发梗死灶者不纳入观察组。

1．3 治疗方法 诊断明确后，立即停用止血药物，给予扩容、降血糖等对症治疗。如果术后已24h，可同时给予抗血小板药物，纤维蛋白原含量高者，给予降纤治疗。在此基础上继续给予神经保护、抗感染、脱水等对症治疗。

1．4 统计学分析 应用SPSS 13．0统计软对进行分析，2组之间率的比较应用卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

高血性脑出血患者术后1个月进行GOS评估，结果显示，高血压性脑出血术后并发脑梗死组（观察组）致残率和病死率明显高于对照组（P＜0．05）。见表1。

表1 2组患者GOS评估情况 ［n（%）］

3 讨论

3．1 高血压性脑出血并发脑梗死原因分析 （1）脑疝、脑组织移位对血管牵拉，脑血管受压、扭曲、痉挛及颅内压增高致脑静脉回流受阻，从而导致脑组织缺血发生脑梗死［4］。本组13例中，2例术前既有双侧瞳孔散大，3例单侧瞳孔散大。枕骨大孔疝可使小脑后下动脉受压、闭塞引起小脑梗死，小脑幕切迹疝可使大脑后动脉受累，引起同侧枕叶梗死［5］。所以笔者认为，高血压性脑出血脑疝患者术后并发脑梗死，血管受压、痉挛、闭塞是重要因素之一。本组1例左侧基底节区脑出血80mL，术后1d复查头颅CT提示小脑梗死，术后3 d复查头颅CT，小脑梗死恢复（典型图片见图1）；（2）高血压患者多有脑血管动脉硬化，血液黏滞度增高，出血后机体处于应激状态，血糖应激性升高，观察组9例有糖尿病，高血糖可以通过多种途径加重高凝状态。在此基础上，术后使用脱水药物和止血药物，可进一步导致血液黏滞度增高，血流缓慢，最终导致脑梗死；（3）手术自身因素：手术中对脑组织的过度牵拉，引起相应血管痉挛、闭塞，或手术操作中损伤血管或电凝热效应，使大脑中动脉分支血管闭塞。本观察组3例术后出现血肿附近脑梗死，支持手术本身为引起脑梗死的重要因素；（4）手术前后为防止再出血而过度控制血压。降压速度过快，降压过低，导致脑灌注压下降，脑血流减慢、停滞，容易发生脑梗死。

3．2 高血压性脑出血术后并发脑梗死对预后的影响 高血压性脑出血术后并发脑梗死能够明显加重病情，延长病程，致残率和病死率明显增加［4］。本组资料显示术后并发脑梗死组恢复良好率7．69%，明显低于对照组（25．0%）；病死率23．08%，明显高于对照组（6．25%）。

3．3 防治措施 （1）尽早清除血肿，解除脑受压，尽量减少脑疝持续时间。具体做法为建立术前准备绿色通道，患者入院决定手术后，护士立即剃头、术前抽血，并通知手术室准备接病人，医师立即准备手术同意书、病情告知书等。手术中切开头皮后，先钻一个骨孔，脑穿针穿刺血肿并抽吸，抽出部分血肿，颅压下降后，再继续翻开皮瓣、扩大骨窗等常规开颅程序继续手术；（2）术中尽量减少对正常脑组织的牵拉，对非手术区域脑表面血管用湿棉片保护，在显微镜下操作，看清出血点后用功率较小的档位电凝止血，同时不断地用盐水冲洗，降低热损伤效应；（3）手术前后控制血压血压过高需要降压时，也要缓慢平稳，避免血压大幅度波动，过高增加出血风险，过低增加脑梗死风险。建议用微量泵个体化控制血压，即把血压控制到患者病前的基础血压水平即可；（4）避免高凝状态。术中电凝仔细止血，止血彻底可靠，术后尽量不用止血药物，若需使用也尽量减少用量及使用时间；监测血脂、血糖，使之控制在正常水平；在脱水的同时注意补充容量，边脱水边补液，同时使用低分子右旋糖酐，改善微循环；（5）术后持续颅内压监测，根据颅内压监测结果应用脱水药物，避免颅内压过高引起脑灌流不良而发生脑梗死。

图1 ：A显示术前左侧基底节区脑出血，量约80mL，中线结构移位；B、C为术后1d，CT显示血肿清除干净，中线结构基本恢复，但双侧小脑梗死；D、E为术后5d复查头颅CT显示中线结构完全恢复，小脑梗死恢复

［1］朱青峰，谢荣堂，王国芳 ．高血压性脑出血血肿扩大相关因素分析［J］．中国临床神经外科杂志，2012，17（7）：398－400．

［2］朱青峰，王国芳，张登君 ．高血压性脑出血脑疝病人锥孔引流后再常规手术疗效分析［J］．中国临床神经外科杂志，2006，11（10）：624－625．

［3］李国良，李平，钟良，等．CT引导下微创治疗高血压性脑出血78例［J］．中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：627－628．

［4］张晓颖，刘霄 ．高血压性脑出血术后并发脑梗死的防治研究［J］．医药论坛杂志，2011．32（8）：79－80．

［5］陈宇，刘传杰，潘力，等 ．外伤性脑梗死36例临床分析［J］．中国临床神经外科杂志，2012，17（4）：239－240．