华氏巨球蛋白血症实验室诊断与鉴别分析

王中全 宋改芳 胡溢博 (河南省直第三人民医院检验科，河南 郑州 450006)

华氏巨球蛋白血症(WM)患者少见，病因未明，是一种慢性淋巴细胞增殖性疾病，属于B细胞淋巴瘤范畴，特点为骨髓中浆细胞样淋巴细胞浸润并伴有外周血单克隆性IgM异常增高〔1〕。本病好发于老年人，以60岁以上男性患者居多。病程进展缓慢，可多年无症状，早期易误诊。WM患者大量的高分子巨球蛋白IgM导致血浆黏滞度增高，主要表现为乏力、神经系统症状、视力降低、易感染、雷诺现象等。主要体征有面色苍白、肝脾肿大、淋巴结肿大、紫癜和神经系统异常等。多发性骨髓瘤(MM)是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，骨髓内异常的骨髓瘤细胞增生浸润骨骼或软组织，同时分泌“M蛋白”，常引起病理性骨折、穿凿样溶骨病变、肾功能不全和高黏滞综合征等临床表现〔2〕。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择2008年1月至2012年3月来我院诊治的M患者8例，MM患者20例，所有患者均按文献诊断标准明确诊断〔2〕。

1.2 仪器与方法

1.2.1 形态学检查 28例患者的血涂片、骨髓涂片经瑞-吉氏染色后，分别计数100、500个有核细胞并进行分类，计算不同细胞百分比。

1.2.2 免疫学检查 抽取患者静脉血液分两管，各3 ml，一管采用美国Beckman Coulter公司IMMAGE800特定蛋白仪及其配套试剂进行免疫球蛋白定量测定。另一管采用HYDRASYSPHORE sebia仪器及其配套试剂进行血清蛋白电泳和免疫蛋白电泳检测。

1.2.3 免疫表型检查 抽取骨髓约1 ml，K2-EDTA抗凝，使用美国BD公司FACS Calibur TM流式细胞仪及其配套试剂，采用双激光四色荧光分析技术，使用荧光标记的单克隆抗体标记细胞表面标志，CD45/CDSSC设门，圈定细胞群，经参数分析，确定免疫表型，单抗包括抗 CD3、CD5、CD7、CD10、CD19、CD20、CD38、CD56、CD138 抗体。

2 结果

2.1 临床资料和特征 (1)WM患者:8例，男5例、女3例，中位数年龄为64(52～74)岁;临床表现为乏力6例(75.0%)、贫血5例(62.5%)、发热2例(25.0%)、神经系统症状3例(37.5%)、浅表淋巴结肿大3例(37.5%)、肝脾肿大 2例(25.0%)、紫癜2例(25.0%)。(2)MM患者20例:男13例、女7例，中位数年龄为60(47～69)岁;主要临床表现为病理性骨折17例(85.0%)、贫血15例(75.0%)、肾功能不全12例(60.0%)。

2.2 实验室检查 见表1。

2.2.1 WM患者检查结果 外周血涂片分类浆细胞样淋巴细胞比值为0.06～0.22，平均0.14，绝大多数患者呈正细胞、正色素性贫血，骨髓象分类显示浆细胞样淋巴细胞比值为0.092～0.42，平均0.256。外周血和骨髓中的成熟红细胞短串钱状排列现象非常明显。免疫球蛋白定量IgM异常增高，均＞10 g/L，最高值达到89.35 g/L;IgG、IgA各有1例在参考范围内，其余6例患者均减低。8例患者血清蛋白电泳都显示异常的浓染“M蛋白”带，均出现在γ区域。IFE检查结果显示κ轻链6例、λ轻链2例。免疫表型检查结果:本组患者均高比例表达CD10〔6 例 (75.0%)〕、CD19〔7 例 (87.5%)〕、CD20〔7 例(87.5%)〕，仅有1例(12.5%)患者同时表达 CD38。X线检查:本组患者均未出现溶骨性病变及病理性骨折。生化检验结果:8例患者尿素氮、肌酐均在参考范围。

2.2.2 MM患者检查结果 外周血涂片浆细胞比值0～0.04，平均0.02，成熟红细胞大小不一，多呈长缗钱状排列。骨髓象检验结果显示浆细胞比值为0.116～0.72，平均0.418，20例患者血清蛋白电泳出现异常的浓染“M蛋白”带，16例出现在γ区域、3例在β、γ之间、1例在α区域(IgA型)。免疫球蛋白定量:IgG增高＞35 g/L 15例，κ轻链5例、λ轻链10例;IgA增高＞20 g/L 4例，κ轻链、λ轻链各 2例;IgM增高 1例，32.68 g/L，为κ轻链型。免疫表型检查结果:本组患者高比例表达 CD38〔18 例(90.0%)〕、CD138〔19 例(95.0%)〕，有3 例(15.0%)表达CD56，不表达B细胞抗原CD19和CD20。X线检查:本组患者中有11例出现溶骨性病变、4例出现病理性骨折、2例出现骨质疏松、3例患者拒绝做X线检查。生化检验有12 例患者尿素氮 ＞7.10 mmol/L、肌酐 ＞115 μmol/L。

表1 血常规检查结果〔n(%)〕

3 讨论

WM是血液中呈现大量单克隆巨球蛋白(IgM)为特征的B淋巴细胞恶性病变。WM患者骨髓中典型的表现以小淋巴细胞、伴有不同比例的浆细胞样淋巴细胞及成熟浆细胞增生为主。小淋巴细胞大小与正常小淋巴细胞类似，胞核小、圆形、椭圆形、偏位、染色质致密偏粗、无核仁，胞浆量少、淡蓝色。浆细胞样淋巴细胞异常增生是巨球蛋白血症最重要的骨髓形态学特点，具有提示诊断的意义。浆细胞样淋巴细胞形态介于小淋巴细胞和浆细胞之间，比小淋巴细胞胞体偏大，圆形、椭圆形，核圆形、椭圆形，染色质致密，无核仁，胞浆量比小淋巴细胞丰富、蓝色或灰蓝色，部分胞浆边缘不整齐，在胞浆边缘处可见断离的小滴状胞浆。浆细胞为成熟浆细胞，核偏位、圆形、染色质粗糙呈块状，胞浆量丰富、深蓝色不透明，有泡沫感。免疫表型分析具有重要的意义，主要表达 CD10、CD19、CD20，不表达CD138，8例WM患者中仅有1例表达CD38。该组患者中的浆细胞多以成熟浆细胞为主，核圆形、椭圆形，染色质粗糙呈块状，偶见畸形核浆细胞。外周血和骨髓中的成熟红细胞短串钱状排列现象非常明显。血清蛋白电泳常在γ区出现M蛋白异常条带，免疫球蛋白定量IgM异常增高，多＞10g/L，免疫蛋白电泳确定为单克隆IgM型，κ轻链比λ轻链多见。WM患者缺乏典型的临床表现，并发症多见，但不同于MM患者的是很少出现溶骨性病变、病理性骨折和肾功能减退〔3〕。

MM患者骨髓内骨髓瘤细胞异常增生，该类细胞大小明显不一，椭圆形或不规则形，胞核圆形、椭圆形、畸形，染色质粗糙疏松、核仁隐显不一，胞浆量丰富，多呈蓝色、灰蓝色，偶呈火焰状不透明、有泡沫感、近核处可见初浆。涂片易见双核、三核、多核瘤细胞，可见瘤细胞群簇聚集现象。免疫表型分析瘤细胞高比例表达CD38、CD138。有学者认为 CD138是浆细胞最特异的指标〔4〕。外周血浆细胞＜4%，成熟红细胞缗钱状排列现象典型。血清蛋白电泳出现异常M蛋白条带，免疫球蛋白定量及免疫蛋白电泳:20例MM患者中最常见的是单克隆IgG型、其次为单克隆IgA型、另1例为单克隆IgM型;λ轻链比κ轻链多见。未发现IgD型、轻链型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型及不分泌型，可能与病例少有关。WM病程进展缓慢，临床表现多种多样，且并发症多，误诊率较高。对于老年患者出现贫血、感染、尤其是出现神经系统症状和视力障碍症状、眼底改变时，应做血常规、血沉、蛋白定量测定;如有异常，特别是总蛋白、球蛋白高时，应继续做血清蛋白电泳、免疫蛋白电泳、骨髓细胞免疫表型及细胞形态学检查。细胞形态学特点在这两种疾病鉴别上有一定意义，WM以小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞、成熟浆细胞增生为主;而MM患者的骨髓中以原始、幼稚浆细胞增生为主。综上所述，以上几种实验协助检查，可有效帮助医生早期明确诊断，为患者提供最佳治疗时机，对指导临床治疗、判断预后具有重要的临床意义。

1 Owen RG，Treon SP，Alkatib A，et al.Clinicopathological definition of Waldenstrom macroglobulinemia:consensus panel recommendations from the second international workshop on Waldenstrom macroglobulinemia〔J〕.Semi Oncol，2003;30:110-5.

2 张之南，沈 悌.血液病诊断及疗效标准〔M〕.第3版.北京:科学出版社，2007:232-5.

3 范立权，熊树民.浆细胞白血病实验室诊断与鉴别分析〔J〕.诊断学理论与实践，2008;7(4):412-5.

4 Yang Y，Yaccoby S，Liu W，et al.Soluble syndecan-1 promotes growth of myeloma tumors in vivo〔J〕.Blood，2002;100(2):610-7.