163例特殊部位异位妊娠的诊治分析

邹杰，鲁梦寒，关铮，刘慧，李亚里

163例特殊部位异位妊娠的诊治分析

邹杰，鲁梦寒，关铮，刘慧，李亚里

目的探讨特殊部位异位妊娠的临床特征、误诊原因及诊疗方法。方法对解放军总医院2007年1月－2012年6月诊治的163例特殊部位异位妊娠患者的临床特征、分类、术前诊断、误诊率、治疗及转归情况进行回顾性分析。结果特殊部位异位妊娠占同期异位妊娠的14.82%(163/1100)，术前诊断率49.7%，误诊率50.3%。163例中宫颈妊娠8例，腹腔妊娠3例，剖宫产术后瘢痕妊娠37例，宫角妊娠44例，输卵管间质部妊娠54例，腹膜后妊娠1例，卵巢妊娠15例，子宫肌壁间妊娠1例。结论特殊部位异位妊娠临床表现不典型，诊断较困难，应提高对特殊部位异位妊娠的认识，以便及时诊治，减少误诊以及由此带来的严重后果。

妊娠，异位；疾病特征；误诊；治疗

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宫体腔以外着床，依受精卵种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹膜后妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、瘢痕妊娠等，其中输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95%左右[1-2]，其他特殊部位的异位妊娠虽然少见，但误诊率高，常引起严重后果，若能在未破裂前尽早诊断、正确处理，则预后良好。现将解放军总医院近5年来收治的特殊部位异位妊娠163例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 解放军总医院2007年1月－2012年6月共收治异位妊娠1100例，其中特殊部位异位妊娠163例，占同期异位妊娠的14.82%。其中宫颈妊娠8例、腹腔妊娠3例、剖宫产术后瘢痕妊娠37例、宫角妊娠44例、输卵管间质部妊娠54例、腹膜后妊娠1例、卵巢妊娠15例、子宫肌壁间妊娠1例。患者年龄31.1±4.7(19～41)岁。除14例为初次妊娠外，其余患者均有1次以上的人工流产史，其中放置宫内节育器者20例，输卵管结扎术后2例。

1.2临床特征 本组163例患者中152例有停经史，停经时间最短33d，最长3个月余。卵巢妊娠、输卵管间质部妊娠及阔韧带妊娠以腹痛为主，宫颈妊娠、子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)表现为无痛性阴道出血，宫颈妊娠患者均有人工流产史，腹腔妊娠既有腹痛又有阴道流血，而宫角妊娠腹痛和阴道流血出现较晚。

1.3分析指标 对特殊部位异位妊娠患者的临床资料，包括术前辅助检查情况、病理情况、异位妊娠的分类、术前诊断及误诊情况、治疗及转归进行回顾性分析。

2 结 果

2.1术前辅助检查 全部患者均行尿绒毛膜促性腺激素(HCG)测定，162例为阳性，仅1例阴性，1例因首诊为急性腹膜炎收入普外科，术中妇产科会诊查尿HCG阳性才确诊为输卵管妊娠破裂。154例行血β-HCG测定，结果为6.2～50 498.0U/ml。12例行后穹隆穿刺，均抽出不凝血。所有患者均行超声检查，B超定位诊断的临床符合率达49.7%，对临床治疗有重要的指导意义。

2.2病理情况 病理学检查显示：宫颈妊娠的宫颈组织内可见绒毛组织(图1A)；子宫瘢痕妊娠则在瘢痕部位可见绒毛组织(图1B)；卵巢妊娠显示囊胚壁上有卵巢组织(图1C)。

2.3诊断及误诊情况 163例特殊部位的异位妊娠81例在术前确诊，确诊率49.7%，82例误诊，误诊率50.3%，其中宫角妊娠、宫颈妊娠、子宫瘢痕处妊娠术前诊断率相对较高。误诊情况分析见表1。

图1 不同特殊部位异位妊娠的病理图片(×150)Fig.1 Pathological images of ectopic pregnancy in special sites (×150)A. Cervical pregnancy; B. Uterine scar pregnancy; C. Ovarian pregnancy

表1 163例特殊部位异位妊娠的误诊病例分析Tab.1 Analysis of misdiagnosed 163 patients with special-site ectopic pregnancy

2.4治疗及转归 163例特殊部位的异位妊娠，其中38例行保守治疗，125例行手术治疗，预后好，临床治疗方法及转归见表2。

表2 163例特殊部位异位妊娠的临床治疗及转归Tab.2 Clinical treatment and outcome of 163 patients with special-site ectopic pregnancy

3 讨 论

特殊部位异位妊娠占异位妊娠的5%左右[1]，由于部位特殊，临床上常难于鉴别诊断，容易漏诊、误诊。解放军总医院近5年来的临床资料显示，特殊部位异位妊娠占同期异位妊娠14.82%，高于文献报道[1]，可能与下级医院转诊过来较多的疑难病例有关。不同部位异位妊娠的发生原因有其各自的特点，但大多与炎症、损伤相关。与输卵管妊娠一样，近年来特殊部位异位妊娠发病率有上升趋势。因此探讨其临床特点及诊治方法，引起临床医师的足够重视有十分重要的意义。以下就特殊部位异位妊娠的临床特点及诊治方法进行探讨。

3.1腹膜后妊娠与腹腔妊娠 腹膜后妊娠极为罕见，查阅近20年文献仅见国外9例、国内5例报告。目前关于腹膜后妊娠受精卵异位着床的机制推测有两种途径[3-4]：①输卵管妊娠流产或破裂后，仍然具有活性的滋养细胞脱落到腹腔并着床在后腹膜表面生长；②孕卵经血管、淋巴管转移至腹膜后种植生长，孕卵周围淋巴有蜕膜组织。腹膜后妊娠B超常提示子宫双附件正常，而于腹膜后腔见中等回声强度的包块，彩色多普勒血流显像(CDFI)可于包块周边探及血流信号。治疗方法依据患者的不同情况，个体之间差异较大。有单纯行腹膜后血肿及异位妊娠囊清除治疗成功的报道；有后腹膜血肿清除后，再单次肌内注射甲氨蝶呤(MTX)50mg/m2；也有因血肿较大，未予清除，单纯行MTX+米非司酮保守治疗成功的报道[5-7]。多年来我科仅见到1例腹膜后妊娠，因少见未能及时诊断，第一次腹腔镜检查未找到病灶，患者出现失血性休克，二次开腹清除腹膜后血肿，病理示腹膜后血块内可见蜕膜样组织，患者最终诊断为腹膜后妊娠，治疗后痊愈出院。

腹腔妊娠是指位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，其发生率为1/15 000～1/30 000，对母儿生命威胁极大，分原发性和继发性两种。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜、盆壁、肠管、直肠子宫陷凹等处，偶有位于肝脏、脾脏、横结肠脾曲的报道[8]。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。腹腔妊娠具体手术方式因孕期长短、胎盘情况而异。早期腹腔妊娠处理与一般异位妊娠相同，可行腹腔镜下异位病灶清除术。中期腹腔妊娠手术处理的关键是胎盘的处理，胎盘的处理应根据种植部位、胎儿存活及死亡时间长短来决定，对于胎盘较大的腹腔妊娠，一般保留胎盘，术后应用MTX治疗[9]。晚期腹腔妊娠的治疗应根据胎儿是否存活及死亡时间长短来决定，也有腹腔妊娠至足月剖腹取胎，胎儿成活的报道[10]。本院3例腹腔妊娠均为妊娠早期，其中1例胚胎种植于子宫直肠窝，1例位于大网膜，1例位于子宫浆膜面，最长停经时间为57d；2例行腹腔镜下病灶清除术，1例因出现失血性休克而行开腹手术，预后均良好。

3.2宫颈妊娠和瘢痕妊娠 宫颈妊娠是指孕卵在宫颈管内着床和发育，病理显示宫颈组织内可见绒毛组织(图1A)，多见于经产妇、反复行人流术及宫颈损伤者，其主要临床表现是停经后持续或大量无痛性阴道流血及宫颈管增大增粗[11]。B超对宫颈妊娠的诊断作用已被肯定，显示宫腔空虚，妊娠产物位于膨大的宫颈管内，宫颈内口关闭，彩色多普勒可以明确胎盘种植的部位。目前宫颈妊娠的治疗可根据病情选择不同的方法，对不能制止的大出血病例可行全子宫切除术，对阴道出血较少，一般状况好的患者可采用多种方法行保守治疗，MTX药物治疗、子宫动脉栓塞及介入治疗、宫腔镜下胚胎组织电切或吸取术在临床上的应用逐渐成熟。本院8例宫颈妊娠，6例行子宫动脉栓塞后，其中1例行宫腔镜病灶电切，3例清宫，2例肌内注射MTX 75mg；另外2例因术前HCG值不高，直接行清宫术。

近年来随着剖宫产率的增加，原来较罕见的子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的发生也逐渐增多[12]，病理显示瘢痕部位可见绒毛组织(图1B)。CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕组织完全包绕，是剖宫产的远期并发症。CSP确切的病因目前仍不清楚，多数认为剖宫产造成的子宫内膜及肌层损伤和瘢痕形成是主要原因。B超显示，妊娠囊位于子宫前壁峡部，相当于膀胱与子宫前壁之间，宫腔内无胚胎声像，矢状面上子宫前壁不连续，孕囊周围血运丰富，当使用阴道内探针对宫颈内口施加压力时，孕囊的位置并不发生改变。对CSP应根据患者病情不同选择个体化治疗。包块小于5cm时，可选择介入治疗(双侧子宫动脉栓塞+MTX注入)，病情稳定后清宫。当包块大于5cm时，B超显示包块血运丰富，特别是保守治疗或其他方法治疗失败的CSP，可以选择宫腔镜联合腹腔镜切除病灶+子宫修补手术。病情稳定，B超提示瘢痕妊娠无异常血流信号或少量血流信号，无出血倾向的患者可选择保守治疗(MTX宫颈注射)[13]。近年亦有经阴道切除瘢痕部位妊娠的报道，具有止血效果好、手术快捷、安全性高的优点，且疗效确切，可以同时修补子宫切口憩室，降低再次切口妊娠的风险。本院近5年来共收治37例CSP，2例采用了腹腔镜监视下经阴道切除瘢痕妊娠，效果良好。

3.3宫角妊娠及输卵管间质部妊娠 宫角妊娠为受精卵附着在输卵管口近宫腔侧，胚胎向宫腔侧发育生长。子宫角部妊娠的超声声像图表现为：子宫不对称性增大，宫腔内未探及孕囊，向宫腔两侧扫查见一侧子宫角部饱满，向外突出，内见一妊娠囊，与宫腔相通，孕囊外侧包绕很薄的子宫肌层。宫角妊娠可行腹腔镜下宫角切开，异位妊娠灶清除后，局部缝合，也可行腹腔镜监视下吸宫术、超声引导下清宫术或宫腔镜直视下钳夹妊娠组织。本院近5年来共收治44例宫角妊娠，仅5例行开腹患侧病灶切除，大部分行腹腔镜、宫腔镜或保守治疗，预后均良好。

输卵管间质部妊娠的胚胎向宫腔外生长，位于圆韧带外侧方。间质部妊娠超声声像图表现为：子宫近乎对称性增大，宫腔内未探及孕囊，紧贴一侧宫角部外侧见一妊娠囊，不与宫腔相通，孕囊外侧肌层不完整。间质部妊娠可采用腹腔镜下内套圈法，或腹腔镜下双侧子宫动脉结扎后，切除患侧输卵管，残端缝合止血。本院54例间质部妊娠中，2例肌内注射MTX 75mg保守治疗，11例行开腹手术患侧输卵管切除，41例行腹腔镜下手术，患者恢复好。

3.4卵巢妊娠、子宫肌壁间妊娠、阔韧带妊娠及其他少见部位异位妊娠 卵巢妊娠指受精卵在卵巢组织内种植、生长和发育。其诊断标准为[14]：①双侧输卵管必须正常，且与卵巢分离无粘连；②囊胚种植于卵巢；③卵巢及囊胚必须以卵巢固有韧带与子宫相连；④囊胚壁上有卵巢组织(图1C)。卵巢妊娠以手术治疗为主，根据病灶范围行患侧卵巢部分切除术或病灶清除术。若行保守治疗可于腹腔镜下卵巢妊娠囊内注射MTX。本院15例卵巢妊娠中，13例在腹腔镜下行卵巢病灶清除术，2例开腹行卵巢病灶清除及部分卵巢切除术。

子宫肌壁间妊娠极为少见，为受精卵在子宫壁肌层着床、生长及发育，四周被子宫肌层包围，与子宫腔不通，与输卵管腔也不通。其发生与下列因素有关：①有多次宫腔操作史，或有剖宫产史导致子宫内膜损伤；②体外受精-胚胎移植中若胚胎移植发生困难，可将胚胎植入子宫肌层；③子宫腺肌症，胚胎通过异位子宫内膜窦道进入子宫肌层。子宫肌壁间妊娠临床表现不典型，超声提示子宫肌层不均质回声，MRI可作为无创性诊断方法或治疗过程中的检测手段[15]。处理原则是手术清除妊娠物并修补子宫或用MTX杀胚胎，若子宫壁破损严重需做子宫切除术。本院多年来仅见1例子宫肌壁间妊娠，是在外院行人流术后放置节育器50d，下腹痛9h入院，B超显示左附件区不均质回声包块，子宫后壁偏强回声结节，肌瘤或腺肌瘤，行剖腹探查+子宫后壁病灶切除术，患者恢复好。

阔韧带妊娠是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，实际上是妊娠囊在腹膜后生长发育，是一种腹膜后的腹腔妊娠。阔韧带妊娠需打开阔韧带前后叶清除妊娠囊，若局部出血明显，可压迫或电凝止血，术后放置腹腔引流管，根据血HCG值考虑是否应用MTX。

除上述几种特殊部位的异位妊娠外，还有残角子宫妊娠、阴道妊娠、子宫憩室妊娠的报道。

综上所述，特殊部位异位妊娠具有输卵管妊娠的共性，也有其特殊性，未发生破损前常无明显的临床症状，致早期诊断困难，易误诊，而一旦发生流产或破裂，将对患者生命造成严重威胁。因此，临床医生应提高对特殊部位异位妊娠的认识，仔细询问病史，重视妊娠早期一过性下腹痛情况，对病史、体征及各项辅助检查结果进行综合分析，争取在未破裂前诊断并及时处理，避免造成严重不良后果。随着辅助检查技术的不断提高，临床诊治经验的不断丰富，对特殊部位异位妊娠的认识也将更加深入，特殊部位异位妊娠的诊断准确率必将不断提高，其治疗也将更加完善和个体化。

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Diagnosis and treatment of 163 patients with ectopic pregnancy in exceptional site

ZOU Jie, LU Meng-han, GUAN Zheng, LIU Hui, LI Ya-li*
Department of Obstetrics and Gynecology, General Hospital of PLA, Beijing 100853, China
*

, E-mail: li_yali@hotmail.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics, reasons for misdiagnosis and treatment of ectopic pregnancies in exceptional sites.MethodsA retrospective analysis was performed based on the clinical data of 163 patients with ectopic pregnancy in exceptional site concerning clinical characteristics, type of ectopic pregnancy, preoperative diagnosis and misdiagnosis rate, and treatment and outcomes in our hospital from Jan. 2007 to Jun. 2012.ResultsThe incidence of exceptional site ectopic pregnancy accounted for 14.82% (163/1100) of the total number of ectopic pregnancy occurring during the same period, and the preoperative diagnosis rate was 49.7%, the misdiagnosis rate was 50.3%. Of the exceptional site ectopic pregnancy, 8 cases were cervical pregnancy, 3 were abdominal pregnancy, 37 cesarean section scar pregnancy, 44 uterine horn pregnancy, 54 interstitial part of Fallopian tube pregnancy, 1 retroperitoneal pregnancy, 15 ovarian pregnancy and 1 uterine intramural pregnancy.ConclusionEctopic pregnancy in exceptional sites is usually accompanied by atypical clinical features, so it is hard to diagnose exactly. It is necessary to raise our ability to recognize the characteristic of ectopic pregnancy in an exceptional site, so as to make a right diagnosis and treatment, and reduce misdiagnosis and serious consequences.

pregnancy, ectopic; disease attributes; diagnostic errors; therapy

R714.22

A

0577-7402(2013)05-0404-05

2012-11-10；

2013-03-18)

(责任编辑：张小利)

邹杰，医学博士，副主任医师。主要从事子宫内膜异位症方面的研究

100853 北京 解放军总医院妇产科(邹杰、鲁梦寒、关铮、刘慧、李亚里)

李亚里，E-mail：li_yali@hotmail.com