单侧海马受累的桥本氏脑病1例并文献分析

韦春英曾缨

桥本氏脑病（Hashimoto's Encephalopathy，HE）是一种急性或亚急性发病，伴有抗甲状腺自身抗体增高的脑病，临床上可有癫痫发作、急剧进展性认知功能障碍、卒中样发作、肌阵挛和精神异常等多种表现，血中抗甲状腺抗体增高是其突出特征，病程可呈复发、缓解或进展性等多种形式，对糖皮质激素反应良好。桥本氏脑病临床少见，易误诊和漏诊，但若是及时诊断和治疗，预后良好。现将中山大学附属第一医院神经科最近诊疗的1例桥本氏脑病患者的临床症状、影像学特征和和临床转归以及一些相关文献报告如下，以提高对该疾病的认识。

1 资料

患者女性，63岁，因“反复抽搐1月余，精神行为异常20余天”于2011年10月8日入院。患者2011年9月2日曾“感冒”，9月4日中午突然神志不清跌倒在地，伴四肢抽搐，牙关紧闭，口吐白沫，持续约2～3min抽搐停止，神志转清。当日类似抽搐再发两次，于2011年9月10日至当地医院就诊，期间仍有多次抽搐发作，并出现乱语，诊断为“继发性癫痫，中枢神经系统感染？老年性精神障碍？”予“奥卡西平、丙戊酸钠、阿昔洛韦”治疗无好转，10月1日出现发热，持续3d后体温正常，但患者精神行为异常进行性加重，出现伤人表现，转入院。既往体健。入院查体：神志清，查体欠配合，甲状腺触诊无肿大及触痛，颅神经检查无异常，左上肢肌张力增高，余肢体肌张力正常，四肢肌力5级，感觉检查不配合，双侧肱二头肌反射（＋＋），余肢体腱反射消失，双侧Babinski征阳性，颈有抵抗，颏胸距3横指，双侧克氏征、布氏征阴性。辅助检查：梅毒抗体阴性，促甲状腺刺激激素（TSH）7.62 mIU/L↑（正常值0.35～4.94 mIU/L），总T3、T4及游离T3、T4正常，甲状腺球蛋白抗体（TG－AB）266.94 IU/mL↑（正常值0.00～4.11 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO－Ab）906.98 IU/mL↑（正常值0.00～5.61 mIU/L），红细胞沉降率（ESR）（毛细管法）120 mm/h↑（正常值40 mm/h）。脑电图：弥漫性轻度到中度异常脑电图。头颅MRI提示右侧海马信号异常，T1WI示信号减低，T2WI及FLAIR呈稍高信号，异常信号区累及右侧海马伞。右侧海马内部结构显示欠清，双侧海马体积及形态未见明确异常，磁共振表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）及弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）均示右侧海马信号增高。左侧海马信号未见明确异常。见图1 A～C。腰穿脑脊液压力105 mmH2O，脑脊液常规生化正常。入院初诊“病毒性脑炎？”，予抗病毒治疗，第二天抗甲状腺自身抗体回报明显升高，修正诊断为“桥本氏脑病”，予“甲强龙500 mg/d”冲击治疗5d后逐渐减量，德巴金片0.5 g/次，2次/d抗癫痫，奥氮平抗精神症状，5d后患者未再出现抽搐发作，精神行为异常较前减轻，能正确回答提问。10d后复查甲状腺球蛋白抗体（TG－AB）168.99 IU/mL↑（正常值 0.00～4.11 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO－Ab）632.46 IU/mL↑（正常值0.00～5.61 mIU/L），较入院时明显降低。之后患者一直未再出现抽搐发作，1月后生活能自理，2012年4月患者复诊，精神行为与发病前无差别，行头颅MRI检查提示右侧海马信号基本正常，提示病变基本吸收，见图1 D－E。甲状腺功能正常，但甲状腺球蛋白抗体（TG－AB）52.95 IU/mL↑（正常值0.00～4.11 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体（TPO－Ab）292.5 IU/mL↑（正常值0.00～5.61 mIU/L），红细胞沉降率（ESR）（毛细管法）46 mm/h↑（正常值40 mm/h）。患者病情明显好转，继续予德巴金及强的松10 mg/d治疗。2012年11月患者再次复诊，患者已经完全恢复，复查甲状腺球蛋白抗体（TG－AB）3.09 IU/mL（正常值 0.00～4.11 mIU/L），甲状腺过氧化物酶抗体 TPO－Ab 4.15IU/mL（正常值 0.00～5.61 mIU/L），红细胞沉降率（ESR）（毛细管法）25mm/h（正常值40 mm/h），均恢复正常，停用强的松。

2 讨rA论

图1 患者头颅磁共振成像A：横轴位T1WI右侧海马信号减低；B：横轴位T2WI右侧海马信号稍高；C：冠状位FLAIR异常信号区累及右侧海马伞。右侧海马内部结构显示欠清，双侧海马体积及形态未见明确异常（2011－10－10）。D～E：复查提示右侧海马信号基本正常（2012－04－17）

HE是一种自身免疫性脑病，发病以女性较多见，女：男约为4：1，平均发病年龄约为40岁。临床表现形式多种多样：一类是伴有局灶症状的卒中样发作或癫痫发作为特征的血管炎型，另一类是以进行性痴呆及明显精神症状为主的弥漫性进展型，也可以是两型的混合，临床上尚可见震颤、肌阵挛、锥体外系症状及小脑性共济失调等诸多表现。本例患者既有癫痫发作，亦有进行性痴呆及明显的精神症状，为混合型。头颅CT或MR等影像学检查表现多样，可为正常或异常，异常多为非特异性的皮层或皮层下改变，可以有脑萎缩，少数报道双侧海马、颞叶内侧呈边缘系统脑炎样改变，本例右侧海马出现异常信号，治疗后病情好转，复查病灶亦消失，侧面印证该病灶为责任病灶。其病因与自身免疫性抗甲状腺抗体有关，其发病机制目前仍未十分明确，目前一般认为是遗传因素与环境因素共同作用的结果。有报道约5%的桥本氏甲状腺炎患者血中有对抗脑组织α－烯醇化酶抗体，抗烯醇化酶抗体与内皮细胞中的α－烯醇化酶相互作用，从而导致血管炎，引起脑血流灌注减少，引发脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，病灶可累及脑干及皮层，从而导致局灶性神经功能缺损或昏迷，糖皮质激素可以使由于自身免疫因素引发的这些临床症状迅速缓解[1－2]。血中抗甲状腺抗体增高是HE突出特征，治疗好转后抗体滴度可以显著降低，提示抗甲状腺抗体与HE的密切关系[3]。本病例TPO－Ab升高了近两百倍，治疗后明显下降与之相符。但是血中抗甲状腺抗体增高多少可以诊断HE目前尚无定论。

HE目前无明确的诊断标准，除外中毒、代谢、感染性脑病后，抗甲状腺自身抗体阳性，可诊断HE。以进行性痴呆及明显的精神症状为主要表现的弥漫性进展型HE与克－雅脑病（Creutzfeldt－Jakob disease，CJD）有时难以鉴别，尤其在发病早期，二者皆可为亚急性或慢性起病，均可表现有共济失调、认知功能障碍及肌阵挛，脑脊液l4－3－3蛋白及抗甲状腺抗体均可为阳性，但CJD是目前无有效治疗方法的进展性疾病，且预后极差，而HE是完全可逆性疾病，因此鉴别诊断困难时，可先按HE试验治疗，观察疗效[4]。本例患者起病初有进行性痴呆及明显的精神症状，腰穿时送检脑脊液l4－3－3蛋白，结果回报阴性，排除CJD，按桥本氏脑病治疗后病情迅速好转，进一步证实了诊断的正确性。

有文献报道，HE的发病率为2.1/10万[5]，近年报道有逐渐升高趋势，而临床诊断率一直很低，误诊率高，因此提高对HE的认识在临床工作中具有重要意义，早期诊断治疗是避免HE患者死亡的关键。

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[4]Cossu G,Mefis M,Molari A,et al.Creutzfeldt－jakob disease associated with high titer of antithyroid autoantibedies:case report and literature review[J].Neural Sci,2003,24(3):138－140.

[5]Ferracci F,Bertiato G,Moretto G.Hashimoto’S encephalopathy:epidemiologic data and pathogenetic considerations[J].J Neurol Sci,2004,217(2):165－168.