城市居家养老公共服务产业刍议：基于浙江实践

◎ 郭竞成

一、城市居家养老的性质：准公共服务

中国养老服务在上世纪90年代以前多为针对农村五保户、城镇的特困老人提供养老服务，在性质上属于面向个别人员的具有选择性的社会救助措施；90年代以后随着人口老龄化问题的出现，老年福利事业开始受到重视，中国城市居家养老开始了建立和发展，居家养老在老龄服务业中的基础性地位使其具有了准公共品属性；进入新世纪以来，中国人口老龄化的惊人速度、庞大规模和“未富先老”的国情，使得居家养老无法完全以福利的形式由政府向国人无偿提供，居家养老的发展程度和发展水平，必然受制于中国整体社会保障体制特别是社会保险制度的发展和完善。居家养老服务在一定程度上具有福利性质，是一种由个人、社区、国家共同付费的准公共品[1]。

从国内外居家养老模式的比较和借鉴看，不同模式的居家养老的运营包括了五个方面的共同特征：一是政府主导，政府着重在观念引导、政策制定和监督方面发挥作用。二是市场化专业化运作，居家养老服务的实施主要依靠市场运营，在社区和家庭等场所由中介组织、专业机构提供服务。三是稳定可靠的、制度化的、多元化的资金投入。四是面向全部老年人提供服务，具有普惠性。五是服务社会化。社区，企业、社团、个人多方面参与，不同群体和不同组织，如家庭、亲属、朋友、邻里和机构在为老年人提供服务中有一定职能分工[2]。

公共服务是主要由政府提供，以满足社会共同需要或公共需要为目的，全体公民公平普遍享有的服务。城市的居家养老作为准公共服务，在属性上具有四个特征：一是公共利益为目的。居家养老服务不应为特定的人而存在，而是服务于不特定的老年人群体；二是居家养老服务以公平正义为基准；三是居家养老服务需要公共权力的介入，但公共权力的介入并不意味着政府包办一切，政府可以直接提供公共服务，也可以通过管制、特许、委托经营等方式，鼓励引导民间组织和企业提供公共服务；四是居家养老服务具有国民收入再分配功能。通过公共权力的介入，实现社会财富的再分配，以此保障人民群众老有所养的基本权利。

综上所述，将中国现阶段的城市居家养老宜界定为准公共品性质的公共服务，或者称之为“准公共服务”。

二、公共服务产业视野下的城市居家养老

所谓公共服务产业，是指那些参与一组相关的公共物品或者公共服务的提供单位和生产单位，相互之间结成的类似于私人生产机构在市场中的那种相互促进、共同发展的常规关系。公共服务产业与私人服务产业在结构上的不同，突出表现在服务供给者的差异。私人服务市场供需关系都是一对一，而公共服务产业是二对一：两个服务供给者共同为使用者服务。一个服务提供者（或称规划者）并不直接生产服务，而负责对这个产业进行规划、融资、（安）排（生）产、评估、管理、监督；另一个服务提供者直接生产服务（或称生产者），负责保障服务的内部运作按照规程、成本、质量和数量要求进行，服务的间接生产者及提供者（规划者）与服务的直接生产者、服务的使用者一起，形成一个连续不断、首尾相接、撞击反射、相互促进的服务提供过程。这样的服务机制称之为公共服务机制，将这种机制下的三个主体间的关系称之为公共服务产业圈[3]。可以用一个正三角形描述公共服务产业中公共服务提供者、生产者、使用者之间的关系（图1）：

图1 公共服务提供者、生产者、使用者之间的关系

城市居家养老服务是准公共服务，公共服务产业是发展城市居家养老的必由之路。公共服务产业结构扬弃了传统的私人服务市场和计划服务市场，强化了公共服务规划、组织、融资、排产的功能和公共服务直接生产的功能。就我国养老服务而言，近20年来建立起一批规划者和生产者合一的城乡养老机构，私人为老服务业生产者目前属于分散状态，没有形成规模。同时，原隶属于政府的养老机构，与政府之间并没有形成规划、融资者与独立生产者之间的公共服务产业的常规关系。

我国城市的居家养老，从公共服务产业角度看，公共服务提供者存在严重缺陷：一是只见政府不见社区、社团，只有一元化，没有多元化；二是功能缺失，规划、融资、排产、评估、监督这些基本功能大都缺失；三是制度缺位。对全民的养老服务保障迄今为止没有一套完整的设计和基本的成本补偿制度。

我国城市居民养老公共服务的生产者也存在三方面问题：一是公共服务提供者与生产者关系模糊，甚至合二为一，这种情况主要存在于公共服务以行政化的方式提供，公共服务产业处于萌芽状态；二是方向不明，没有得到政府应有扶持，一些为老服务机构要自己搞饭吃；三是制度缺位。作为公共服务的生产者，内部需要有一套制度对应服务提供者的规划、融资、评估、监督，而目前这些非常不完善。

城市居家养老公共服务产业形成的标志是：在市场条件下，政府机构得以在政策、法规、程序的支持下，运用自己的资源去交换NGO、企业提供的社会服务，建立起政府与为老服务生产者之间新的规则，形成公共服务产业圈的常规的市场关系；私人服务生产者和公共服务生产者的关系得以理顺，公共服务的提供者即政府或社区与非营利组织，都可能出于成本效益的比较而选择效率较高的服务生产者，而不必顾忌这个生产者的产权和经营权是公还是私。生产者不管是私人的（个体）、政府的（事业单位）、NGO的甚至企业的、国内的、国外的，都可以在提供者面前竞争，这种活跃的竞争，是保障公共服务质量最重要的因素。

三、城市居家养老公共服务产业的要素分析

公共服务产业的发展壮大，在理论上呈现出一个纵向的逻辑脉络：从行政化发展到社会化，再由社会化发展到市场化，引入竞争以提高效率，在实践中则表现为公共服务供给机制从产生到扩展直至完善的一个客观过程，这一过程又与经济社会发展的不同阶段相互适应相互嵌入。换言之，虽然公共服务市场化是发展方向，具体到经济社会的不同阶段和不同外部环境，公共服务最适宜的供给机制也是不同的[4]，这些不同的供给机制可以兼具多方面特性，是行政化、社会化和市场化某种有机结合，在这种结合中政府、NGO和企业各自发挥着程度不同的作用，共同构成公共服务产业。随着经济社会发展，公共服务产业主体的地位和作用逐渐改变，公共服务供给机制中行政化、社会化、市场化的组合不断调整，其结果是公共服务产业的发展和完善。

以公共服务产业相关理论为基础，结合对浙江省居家养老实践的调研，可综合主要影响因素建立一个分析框架，一个城市或地区的经济水平、社会发展和政府政策三方面因素决定了这个地方居家养老公共服务产业是行政化导向、社会化导向或市场化导向（见表1）：①行政化、社会化抑或市场化是特定经济水平、社会发展和政府政策下的一个客观现实，或者说是制度主体博弈均衡的结果，不存在优劣之分，行政化的居家养老公共服务也可以办得颇得民心。随着经济社会发展，市场化是最终方向。②不同导向的居家养老公共服务具有各自总体特征，所对应的经济水平、社会发展和政府政策有其特定内涵，这为研究特定地方的居家养老服务体系提供了依据。③在不同导向的居家养老公共服务产业中，规划者、生产者、使用者的特征、内涵、职能、相互关系不同，对这些内容的把握有助于研究者深入到居家养老公共服务产业内部，分析其内部机理、运作方式和演进轨迹。

近年来，浙江城市居家养老工作全面推进加速发展，运行机制和服务方式的创新层出不穷，从公共服务产业角度看，各地居家养老服务体系呈现出行政化导向、社会化导向、市场化导向三种形态，接下来本文在公共服务产业影响因素和分析框架的基础上，做一评述和分析。

四、行政化导向的城市居家养老公共服务

杭州市拱墅区早在1991 年就已进入老龄化社会，每百位老人机构床位数为0.3张，远低于浙江省要求的每百位老人2张床位数的标准，大多数老年人只能选择在社区居家养老。社区养老，缺的是老人院的食堂、医务室和专业的照顾陪护。如果社区也建有食堂、医务室，并因人而异为老年人配备社区责任医生，那么社区就可成为一个“没有围墙”的老人公寓。按以上思路，拱墅区政府在社区建立助老助残服务站作为居家养老的服务平台，对5-8名重点服务对象配备1名助老助残服务员，并根据社区老年人、残疾人的实际需求配备家庭责任医生，同时还依托先进的3G技术，免费为辖区80岁以上低保、困难和重残老人在客厅安装“全球眼”、“华数眼”等电子设备，赠送具有GPS全球定位功能和“一键通”呼叫功能的手机，通过与社区服务平台和杭州市 96345便民服务平台互联，实行全天候助老服务。

表1 不同类型居家养老公共服务产业比较

政府部门资源整合是行政化居家养老成功的关键。杭州拱墅区坚持“区政府统一组织协调，辖区资源共享、部门分工协作”的原则，实施好居家养老工作。居家养老工作牵涉部门众多，还要涉及10 个镇、街道。拱墅区的各政府部门做了职能分工：劳动保障局负责对各镇（街道）助老助残服务站的站点规划、硬件设施配备，公益性岗位人员招聘等工作；民政局负责社区居家养老工作业务指导及社区食堂、理发等助老助残服务网点的规划等工作；残联负责残疾人公益性岗位招聘及社区残疾人康复指导和设施建设等工作；卫生局负责社区卫生服务站的设立及配备社区责任医生等工作；文广新局负责老年人、残疾人文体娱乐活动组织及文体设施的建设等工作；司法局负责残疾人权益维护等工作；各镇、（街道）、社区负责提供站点用房，确定服务对象，开展工作考核等事宜。

拱墅区“一岗解两难”助老助残服务为特色的居家养老服务，由政府直接管理运作，具有强烈的行政化色彩。直接创造了就业岗位，走出了一条具有地方特色的居家养老新路子，更有效地化解了社会矛盾，促进了社会和谐稳定。

五、社会化导向的居家养老服务

国家老龄委指出应“坚持社会化方向，采取多种形式，充分调动社会各方面力量参与和支持居家养老服务。”[5]各地方政府也都出台类似规定，比如杭州规定“支持和鼓励社会力量兴办各类老年服务实体，丰富老年服务产品”[6]。宁波规定“坚持家庭服务与社会服务相结合，坚持政府主导与社会兴办相结合。”[7]在政策的引导和扶持下，宁波和杭州两地社会化导向的居家养老得到不同程度的发展，成为重要的居家养老服务模式之一。

浙江省的城市居家养老服务，初步形成政府主导、涉老部门协同，以家庭为基础、社区为依托，社会参与的工作格局。通过整合基层民政、劳动、卫生以及教育、体育、文化等公共服务资源，依托区域社会救助、劳动保障、养老机构、社区服务、医疗卫生、老年活动、残疾康复等服务设施，建立完善街道（乡镇）、社区运作平台和支持系统，形成了整体合力，多渠道、多形式、多方位开展服务。

社会化居家养老的关键是社会资源整合，包括公共资源、社会资源和社区资源的整合。要建立政府扶持非营利机构运作，社会参与的机制，但政府扶持并不排除政府指导。非营利机构运作可与政府结合，承担政府部门事务性工作。社会参与体现在以老养老等方面，由低龄老人向高龄老人提供义工式服务。

为实现资源整合，城市居家养老要处理好几个方面的关系。一是居家养老与社区建设的关系。居家养老必须依托社区；二是居家养老与文化的关系。居家养老背后是文化，是服务，是有感情的服务。为此，宁波市海曙区设立为老服务的最高奖项“海曙敬老奖”；三是居家养老与非政府组织的关系。没有政府背景的NGO组织很难生存，宁波海曙区的NGO（海曙区敬老协会）是区委区政府主导下创办的，可以实现跨部门协调。全国其他地方的居家养老协会是民政办的，其工作开展与海曙相比有差距。而海曙区则面临敬老协会与民政部门的关系如何理顺的问题；四是居家养老与精神养老的关系。所谓居家精神养老，指老年人居住在家中，社会提供精神服务。实现有尊严的养老，尊重老人，使老人在情感上有慰藉，实现心理上的满足，协调代际关系，树立老人是社会财富的观念。

社会化居家养老服务的使用者，即接受服务的老人，享有更大的选择余地，福利性服务的供给则区分了老人的不同经济状况和年龄，符合要求的老人才能享有。如杭州市上城区将居家养老服务对象分为四类：第一是生活不能自理或不能完全自理的“持证”困难老人；第二是特殊类老人（指有特殊贡献、优抚对象、老居干老劳模等）；第三是空巢、独居的低收入老人；第四是空巢、独居高龄的一般社会老人。这四类老人在接受居家养老服务时，政府通过各种形式提供不同水平的津贴。

社会化居家养老特别注重家庭成员的作用。居家养老从一定程度上减轻了家庭的养老压力，但并没有减轻家庭的养老责任。家庭成员必须要承担起赡养老人这一明确法律义务。从情感层面来讲，很多老人最大的担心是亲情关系的疏远和天伦之乐的远离，而这种亲情是构成社会和谐的一个基础。从现实的层面讲，政府投入的有限性和社会力量参与稳定性存在欠缺，以血缘为基础的养老关系必将长期成为整个社会化居家养老体系的核心，只有发挥了家庭的核心作用，这个体系才可能具备可持续发展的基础[8]。

六、市场化导向的居家养老服务

目前浙江省各地居家养老服务的主要形式是政府为特殊对象购买或提供公益性服务，行政色彩较浓。究其原因，从公共服务产业生产者角度看，由于整个为老服务市场还不成熟，缺乏有资质、有诚信、有品牌的为老服务企业和中介组织，无力大量承接居家养老服务工作；从社区居家思想观念看，老年人的消费观念和子女的养老观念有待转变，自费购买所需养老服务的意识尚未确立；从居家养老发展阶段和公共服务产业所需的制度环境看，居家养老发展时间较晚，各地囿于经济社会发展水平，尚不完全具备市场化所需的条件。

调研表明，市场化居家养老服务的发展需要具备以下条件：当地的经济发展水平和政府财力较好，居民支付能力较强，社会发展水平较高，特别是社区和社会组织发展程度较高；决策层认识到了行政手段的局限和市场机制的重要性，在政策导向上社会动员、市场机制并重。如出现市场化探索的宁波招宝山街道、杭州天水街道、嘉兴南湖区、金华兰溪市等地都是经济社会和社区发展水平较高的地方，政府部门也积极倡导，政策导向和信息技术手段在居家养老市场化探索中的作用极其重要，多数都引入了以电话机为平台的信息网络系统，使高科技在市场化的居家养老服务工作中发挥了独特作用。

市场化的居家养老，采取了以政府购买服务为主的运行机制，如宁波市目前有两种居家养老购买服务类型：一是由政府向协会购买服务，协会有政府背景。以宁波市海曙区为代表；二是宁波市镇海区的作法，如招宝山街道向信誉好的家政公司购买服务。

在居家养老公共服务生产过程中，如何实现社会效益与经济效益的统一，同时避免政府规模扩张和社区的行政化，如何在老人支付能力和地方政府财力范围内确保服务的可持续性与质量，是一个需要深入研究的课题。居家养老服务发展到一定阶段，必然需要引进社会力量和市场机制。特别是随着老龄化的加速，居家养老服务面临扩大覆盖面并向农村地区延伸的压力，要推进居家养老服务的扩面并，探索如何发动社会参与并引入市场机制至关重要。

七、政策建议：构建城市居家养老公共服务产业

居家养老公共服务产业可分为：政府责任导向、社会化导向、市场化导向。一个城市或地区的经济水平、社会发展和政府政策三方面因素决定了这个地方居家养老公共服务产业的特点和导向，在推进构建城市居家养老公共服务产业的过程中，应做到以下几点：

1.突出政府责任。社会化抑或市场化是特定经济水平、社会发展和政策下的一个客观现实，或者说是制度主体博弈均衡的结果，不存在优劣之分，行政化的居家养老公共服务也可以办得颇得民心。随着经济社会发展，市场化是最终方向。无论是哪种导向的居家养老产业的发展，都离不开政府部门的积极介入和大力扶持。

2.因地制宜。不同导向的居家养老公共服务具有各自总体特征，所对应的经济水平、社会发展和政府政策有其特定内涵，这是发展当地居家养老服务体系的基础和前提，这也要求在发展居家养老产业过程中要从当地实际情况出发，因地制宜地制订政策措施，发展服务体系。

3.重视初始制度设计。虽然我国居家养老尚处发展初期，但其准公共服务属性是内在不变的，随着发展成熟必然走上公共服务产业的道路。居家养老公共服务产业规划者、生产者、使用者的特征、内涵、职能、相互关系不同，应在居家养老发展初期就把握好这些内容，厘清其内部机理、运作方式和演进轨迹，将这些内容纳入居家养老初始制度设计。

4.在设计城市居家养老体系时，应充分考虑和发挥中国传统文化所形成的孝道观念和生活习俗，发挥家庭成员的核心作用，家庭成员必须要承担起赡养老人这一明确法律义务，力求以较低成本依托家庭建立起具有中国特色的居家养老制度。

[1]郭竞成.中国居家养老模式的选择[J].宁波大学学报(社会科学版).2010(1):106 -111.

[2]郭竞成.居家养老模式的国际比较与借鉴.社会保障研究,2010(1):29 -39.

[3]杨团.构建公共服务产业:中国医改的第三条道路[J].医院领导决策参考2005,21.

[4]郭竞成.浙江农村社会保障市场机制利用的调查报告[J].保险研究.2012(3): 122-127.

[5]全国老龄委办公室、国家发展和改革委员会、教育部、民政部、劳动和社会保障部、财政部、建设部、卫生部、人口和计划生育委员会、国家税务总局《关于全面推进居家养老服务工作的意见》（全国老龄办发〔2008〕4号）.

[6]《杭州市人民政府关于推进居家养老服务工作的若干意见》（杭政函〔2008〕239号）.

[7]《宁波市人民政府办公厅关于推进居家养老服务工作的若干意见》（甬政办发〔2006〕17号）.

[8]郭竞成.农村居家养老服务的需求强度与需求弹性：基于浙江农村老年人问卷调查的研究.社会保障研究,2012(1):47-57.