参芪益心汤加减治疗慢性心力衰竭60例临床观察

孙雪平，刘莉，邹国良，李建英

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)简称慢性心衰，发病率和病死率高，有临床症状的患者5年存活率与恶性肿瘤相仿［1］。随着社会老龄化的进展和高血压病、冠心病等常见心脏病发病率的上升以及心血管疾病诊治技术的提高，使心衰成为目前临床上最主要的死亡原因之一［2］。近年来，中西医结合方法治疗CHF日益受到重视，其标本兼治，临床疗效显著［3－4］。参芪益心汤是导师刘莉教授治疗CHF的经验方，刘莉教授参阅古籍，并结合自己多年的临床经验，提出了“益气温阳、活血利水”的治疗大法，并在此基础上研制成此方，采用中西医结合的方法治疗CHF患者，临床上取得显著疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2011年7月～2012年5月在黑龙江中医药大学附属第一医院心内一科住院的60例CHF患者，随机分为治疗组和对照组。治疗组30例，其中男16例，女14例;年龄55～78岁，平均(68.45±6.72)岁;病程1～11年，平均(5.62±2.34)年;其中冠心病14例，高心病12例，风心病3例，扩心病1例;按NYHA心功能分级，心功能Ⅱ级14例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例。对照组30例，其中男15例，女15例;年龄52～79岁，平均(69.23 ±5.94)岁;病程2 ～12 年，平均(5.91 ±2.27)年;其中冠心病15例，高心病12例，风心病2例，扩心病1例;心功能Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。两组患者在性别、年龄、病程、基础疾病、心功能分级方面经统计学处理无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

CHF的诊断标准参照《2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南》［5］。心功能分级参照美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准制定［6］。中医证候诊断标准参照《中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》的气(阳)虚，瘀血水饮证诊断标准制定［6］。

1.3 纳入标准

1)心功能Ⅱ～Ⅳ级(NYHA)的CHF患者;2)年龄在40～80岁之间;3)无肝、肾等重要脏器功能衰竭而导致心力衰竭者、妊娠或哺乳、血液病、肿瘤、呼吸系统、自身免疫性疾病或极度衰弱者;4)病情相对稳定，1周内未服用其他任何改善心功能的中西药物者;5)患者知情并同意。

2 治疗方法

2.1 对照组 按照慢性心力衰竭诊治指南给予标准抗心衰治疗，包括去除引起心衰复发的诱因，改善生活方式，休息、吸氧，应用强心、利尿、扩血管、改善心室重塑和降低总死亡率的药物。

2.2 治疗组 在对照组基础上予以参芪益心汤加减。方药:太子参20g，黄芪 20g，炙附子 10g，桂枝 10g，丹参15g，赤芍15g，麦门冬15g，五味子15g，葶苈子 15g，五加皮15g，甘草10g。以气虚为主的患者黄芪改为30g，加人参15g;以阳虚为主的患者加附子、桂枝各15g;以瘀血为主的患者，可加桃仁10g，玄参15g;以水停为主要表现者，可加茯苓、大腹皮、泽泻、猪苓等利水渗湿之品)。每日 1剂，水煎服取汁 300ml，每次150ml，早晚空腹温服，4周为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

两组患者分别于治疗前后进行6分钟步行实验和心脏彩色多普勒超声检查。观察治疗前后临床症状、6分钟步行实验距离、地高辛停减率及心功能指标，包括:左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)和舒张早期和晚期充盈速度比值(E/A)。

3.2 疗效判定标准

3.2.1 临床症状 按临床症状体征记录分法，对治疗前后症状体征评分。参照《中药新药临床研究指导原则》中有关CHF疗效判定标准制定［6］。以显效和有效统计为总有效率。

3.2.2 6分钟步行实验 治疗前后让两组患者在平直的走廊里尽可能快步行走，测量6分钟步行距离，比较治疗前后活动距离，从而判断患者心衰治疗的疗效。若6分钟步行距离＜150m，表明为重度心功能不全;150～425m为中度;426～550m为轻度心功能不全［7］。

3.2.3 地高辛停减率 停药:治疗后完全停服地高辛;减量:治疗后较治疗前地高辛的用量减少50%以上;不变:治疗后与治疗前相比，地高辛的用量减少不足50%;未用:未服用地高辛。

3.3 统计学处理

采用软件SPSS Statistics V17.0统计软件进行数据统计分析，根据不同的研究资料采用相应的统计方法，计量资料用 t检验，计数资料用 χ2检验，疗效用Ridit分析。P＜0.05有统计学意义。

4 结果

4.1 两组治疗前后临床症状疗效的比较

由表1可见，治疗组总有效率优于对照组(P＜0.05)。

表1 两组临床疗效比较

4.2 两组治疗前后6分钟步行实验距离的比较

由表2可见，治疗前两组6分钟步行实验距离比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，与治疗前比较，治疗后两组6分钟步行距离均延长(P＜0.05)。治疗后两组6分钟步行距离比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 治疗前后6分钟步行实验距离的比较(m，±s)

表2 治疗前后6分钟步行实验距离的比较(m，±s)

注:与本组治疗前比较，☆P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

分钟步行实验的距离治疗前 治疗后治疗组 30 235.37 ±34.75 495.32 ±58.44 n 6组别☆▲对照组 30 238.22 ±37.87 373.69 ±52.70☆

4.3 两组地高辛停减率的比较

由表3可见，治疗组地高辛停减率优于对照组(P＜0.05)。

表3 两组地高辛停减率比较

4.4 两组治疗前后心脏超声心功能指标的比较

由表4可见，治疗前两组心脏超声心功能指标比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，与治疗前比较，治疗后两组心脏超声心功能指标均得到改善(P＜0.05)。治疗后两组心脏超声心功能指标比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表4 治疗前后心脏超声指标的变化(±s)

表4 治疗前后心脏超声指标的变化(±s)

注:与本组治疗前比较，☆P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

E/A治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后治疗组 41.11 ±3.53 56.01 ±6.62☆▲ 22.23 ±5.55 36.57 ±7.54☆▲ 0.68 ±0.22 0.98 ±0.18组别LVEF(%)FS(%)☆▲对照组 40.96 ±3.01 48.53 ±7.58☆ 21.87 ±5.73 31.07 ±5.58☆ 0.66 ±0.21 0.82 ±0.16☆

5 讨论

CHF是指由于各种原因(如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌病、心脏负荷过重等)引起的初始心肌损伤，最终致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。已成为严重而突出的全球性公共健康问题。6分钟步行实验因简单、易行、安全、可靠，在评估CHF心功能、治疗效果方面起重要作用［8］。

CHF属中医学中“心悸”、“喘证”、“水肿”、“痰饮”等证范畴。病位以心为本，关联五脏。《脉经·卷三》曰:“心衰则浮，肝微则沉，故令脉伏而沉。”指出心气亏虚的发病基础，心肺同居上焦，心主血，肺主气、朝百脉，初期心气亏虚，无力行血，瘀血内停，影响肺之宣发肃降，肺朝百脉失司;中期由于母病及子，火不生土，脾阳不足，运化失权，痰浊内生;后期“穷必及肾”，肾阳渐衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。各脏腑机能减退，产生瘀血、痰浊、水饮等病理产物，《血证论》云:“水病累血，血病累气”，所以各类病理产物又形成新的致病因素，如此恶性循环。本病属本虚标实、虚实夹杂之证，以五脏气虚、阳虚为本，瘀血、水停为标。《素问·胀论》曰:“心胀者，烦心短气，卧不安。”《华佗神方·卷一》曰:“心胀则短气，夜卧不宁……夜半甚，平旦静。”描述了CHF的虚喘不得卧、咳吐涎沫、心悸、身肿等临床症状。

刘莉教授参阅古籍，并根据多年临证经验，归纳总结，针对心衰发病病机，提出了“益气温阳、活血利水”的治疗法则，并且在此基础上研制了参芪益心汤。方中太子参、黄芪为君药，益气温阳;制附子以温肾暖土，以助阳气;桂枝既能助制附子温阳通脉，还能平冲降逆，治疗“喘息咳唾”;丹参、赤芍活血化瘀利水以治其标;葶苈子泄肺气之壅闭而通调水道，下气平喘;五加皮利水消肿;五味子既起到敛肺之功，又具有宁心安神之效;麦门冬制约附子之辛燥;甘草以调和诸药。诸药合用，具有益气温阳、活血利水之功，达到标本兼治的目的。并根据患者临床特点，临床上采用抓主证，辨兼证，灵活变通的治疗原则，在治本治标方面有所侧重。本研究可见，CHF患者在常规西药治疗的基础上加用中药参芪益心汤加减口服，在心功能症状改善、活动耐力、超声心功能指标改善方面均优于单纯西药治疗，并减少了地高辛的使用量，是治疗CHF的有效方剂，值得临床借鉴与推广。

［1］戴闺柱.心力衰竭诊断与治疗研究进展［J］.中华心血管病杂志，2003，31(9):641.

［2］顾东风，黄广勇.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率［J］.中华心血管病杂志，2003，31(1):3 －6.

［3］杨颖.加味真武汤治疗充血性心力衰竭48例疗效观察［J］.中医药信息，2012，29(4):101 －102.

［4］李景君，王琦，赵会中.苓桂术甘汤加味治疗慢性心力衰竭30例临床观察［J］.中医药信息，2009，26(1):44 －45.

［5］秦晓毅，卢新政.2010年NICE慢性心力衰竭诊治指南更新的解读［J］.心血管病学进展，2011，32(4):490 －492.

［6］郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［S］.北京:中国医药科技出版社，2002:77－85.

［7］陆再英，钟南山，谢毅，等.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2009:170.

［8］张忠玲，毛静远.6分钟步行实验在慢性心力衰竭中的应用思考［J］.吉林中医药，2011，31(7):629 －632.