尿微量白蛋白／肌酐比值对糖尿病肾病早期诊断价值

蔡文娟，李 洋，门 岚，张建中＊，马 媛

（1．长春市人民医院 内分泌科，吉林 长春130051；2．吉林大学中日联谊医院 二部糖尿病科，吉林 长春130021）

糖尿病肾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病患者最常见及最难治疗的微血管并发症之一，其主要特征为持续的蛋白尿、肾功能进行性减退以及较高心血管疾病发病率和死亡率［1］。DKD的发生是一个慢性过程，已证实早期肾损伤有着可逆性，因此，DKD的早期发现及早期预防得到了越来越多的重视。

目前临床常用糖尿病肾病早期诊断金标准为测定24小时尿或者过夜时段尿微量白蛋白排泄率［2］，而此方法具有留取麻烦、费时的缺点。研究表明点时间（通常取晨尿）尿蛋白／尿肌酐（urinary albumin－to－creatinine ratio ACR）可以用来监测尿蛋白排泄情况［3］，且表明尿微量白蛋白与肌酐比值测定是糖尿病早期肾损伤的敏感指标，并且用尿ACR法诊断微量白蛋白尿，其结果与“金标准”尿微量白蛋白排泄率及24h尿白蛋白定量均有有很好的相关性，并证实尿微量白蛋白与尿肌酐的比值能准确的反映肾脏蛋白的排泄量，对糖尿病性肾病早期作出诊断。本研究将对尿ACR对糖尿病肾病早期诊断的临床价值进行探讨。

1 对象与方法

1．1 研究对象 从2005年1月到2011年12月在我院（三级甲等医院）内分泌科住院的2型糖尿病患者293例，符合糖尿病（WHO，1999）的诊断标准。其中男性153例，女性140例。平均年龄（51．54±10．83）岁，病程0－20年。健康对照组为选取健康体检者70例，其中男性37例，女性33例，年龄（51．50±111．65）岁。均排除糖尿病急性并发症、对肝肾功能有影响的肿瘤以及应用放化疗治疗患者，恶性高血压，应用类固醇激素及肾毒性药物，原发性肾病，感染，24小时内剧烈运动者。

1．2 研究方法

1．2．1 分组方法 我院尿微量白蛋白／肌酐比值参考范围为0．2－1．8mg／mmol，尿 ACR阳性的定义：3个月内行三次化验，其中2次尿白蛋白／尿肌酐比值（尿ACR）≥1．8mg／mmol为阳性。表1实验组为2型糖尿病患者，其中根据晨起空腹尿ACR水平对实验组进行分组：A组（尿ACR阴性组）：尿ACR＜1．8mg／mmol，共166例，B组（尿ACR阳性组）：尿ACR≥1．8mg／mmol，共127例；表2，根据尿蛋白定性分组，阴性组（196例），阳性组（97例）。

1．2．2 观察指标 血肌酐、血尿素氮、检测尿常规中尿蛋白、尿微量白蛋白／肌酐比值，尿微量白蛋白与肌酐比值为空腹、随机尿微量白蛋白浓度与尿肌酐浓度的比值，检测24小时尿微量白蛋白定量，计算尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1．3 统计学分析 数据符合正态分布的计量资料以均数±标准差（¯x±s），两组之间的比较采用t检验，计数资料采用以构成比和率表示，率间比较用χ2检验；两变量之间相关分析采用线性相关分析（即Pearson积差相关性分析）。以上均采用SPSS17．0统计学软件包，设定P＜0．05表示差异有统计学意义，P＜0．01表示差异有显著统计学意义。

2 结果

2．1 三组间各项肾功检测指标比较 表1显示，A、B组与健康对照组比较随机尿ACR、24h尿微量白蛋白、UAER、血肌酐、尿素氮均有统计学意义（P＜0．05）；2型糖尿病组各亚组之间24h尿微量白蛋白、尿ACR、UAER具有统计学意义，各亚组血肌酐、尿素氮之间无统计学差异，P＞0．05。结合表2，可见两者异常变化出现明显滞后于尿微量白蛋白／肌酐比值；三组间尿蛋白无统计学意义，P＞0．05，可见尿蛋白敏感性较低；晨尿和随机尿微量白蛋白／尿肌酐比值各组间均无显著差异，P＞0．05；对尿微量白蛋白／肌酐值与尿微量白蛋白排泄率、24 h尿微量白蛋白定量进行相关性研究发现有显著正相关，见图1－4。

表1 三组间各项肾功检测指标比较（¯x±s）

2．2 不同肾功指标诊断DKD敏感性比较 尿蛋白阳性组尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白、血肌酐、血尿素氮阳性率显著高于健康对照组，有统计学差异（P＜0．01）；尿蛋白阴性组与健康对照组之间比较尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白阳性率有统计学意义（P＜0．01），血肌酐、血尿素氮阳性率与健康对照组比无显著差异（P＞0．05）；尿蛋白阴性与尿蛋白阳性组比较尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白阳性率具有统计学差异（P＜0．05）；糖尿病各亚组尿ACR、UAER、24h尿微量白蛋白阳性率明显高于血肌酐、尿素氮阳性率，两者之间具有显著差异（P＜0．01）；各组间尿 ACR和 UAER、24h尿微量白蛋白阳性率比较无统计学意义，详见表2。

表2 不同肾功指标诊断DKD敏感度比较

2．3 尿微量白蛋白／肌酐与尿微量白蛋白排泄率、24h尿微量白蛋白定量相关性

晨起空腹尿ACR与UAER相关系数r＝0．936，P＜0．01，随机尿ACR与UAER相关系数r＝0．756，P＜0．01；晨尿尿微量白蛋白／肌酐与24h尿微量白蛋白定量值相关性分析，r＝0．906，P＜0．01；随机尿尿微量白蛋白／肌酐与24h尿微量白蛋白定量值相关性分析，r＝0．738，P＜0．01，均呈高度正相关，具有统计学意义。见图1－4。

图1 空腹尿微量白蛋白／肌酐与尿微量白蛋白排泄率

图2 随机尿微量白蛋白／肌酐与尿微量白蛋白排泄率

3 讨论

图3 空腹尿微量白蛋白／肌酐与24h尿微量白蛋白定量关系

图4 随机尿微量白蛋白／肌酐与24h尿微量白蛋白定量关系

糖尿病肾病早期以肾小球损害为主，当肾小球滤过膜的通透性增加，会引起明显蛋白尿。尿中最早出现的蛋白质是白蛋白，故检测尿微量白蛋白对于糖尿病性肾损伤早期诊断具有重要意义，国内外多项研究资料证实，尿微量白蛋白是测定糖尿病早期肾损害的一个敏感、可靠指标［3－4］，其可以反映肾小球的早期的轻微损害。主要通过检测24h尿微量白蛋白或过夜时段（8小时）尿液而计算得出尿微量白蛋白排泄率，但采集24h尿或夜时段标本留取麻烦、费时，标本不同储存温度和时间影响检测结果、部分尿样容易丢失、同时又依赖于患者的依从性。因此，限制了24h或过夜时段尿微量白蛋白排泄率的应用。从上世纪80年代末开始，国外的许多研究表明点时间（通常取晨尿）尿微量白蛋白／尿肌酐比值可以用来监测尿蛋白排泄情况［5］。且众多文献中表明尿微量白蛋白与肌酐比值测定是糖尿病早期肾损伤的敏感指标［6］，并认为利用尿肌酐矫正的办法使随机尿微量白蛋白的结果稳定可靠。我们知道尿微量白蛋白在正常情况下或肾轻度受损时排出量基本上保持恒定的；而肌酐是肌酸代谢的终产物，主要是通过肾小球滤过，在肾小管几乎不重吸收而排出体外，在正常情况下或肾轻度受损时肌酐排出量是基本上也保持恒定。另外，尿微量白蛋白与尿肌酐的排出量的波动受到相同因素的影响，故个体中尿微量白蛋白与尿肌酐比值保持相对恒定，因而避免了只单独观察一个指标所带来的片面性这一缺陷；而且收集单次晨尿检测其尿微量白蛋白／肌酐比值的方法具有简单、快捷等优点。研究表明，用首次晨尿或第二次晨尿样本检测尿中白蛋白与用24h尿或过夜时段尿样本所得的结果相符合［7、10］，有研究还证实随机尿ACR与24h尿微量白蛋白定量具有高度相关性。而且与过夜时段尿白蛋白排泄率比较有较好的一致性和较小的误差，相关性分析证实两者也存在密切相关性，因此可以用于糖尿病患者微量白蛋白尿的门诊筛查和随访。从而便于糖尿病早期肾病进行积极干预治疗，这对防治肾功能衰竭及心血管并发症有着积极的意义。

在本研究中，对每组随机尿ACR为与晨尿ACR配对t检验结果：t＝0．698，P＞0．05，显示晨尿与随机尿UACR值检测无统计学差异。晨尿ACR值与 UAER相关性分析，r＝0．936，P＜0．01，与24h尿微量白蛋白定量值相关性分析，r＝0．906，P＜0．01；对随机尿ACR与UAER相关性分析，r＝0．756，P＜0．01，24h尿微量白蛋白定量值相关性分析，r＝0．738，P＜0．01，均呈高度正相关。综上，表明晨起空腹及随机尿微量白蛋白／肌酐比值这两种检测方法与尿微量白蛋白排泄率及24h尿微量白蛋白具有良好相关性，因此在糖尿病早期肾病诊断中可以代替尿微量白蛋白排泄率及24小时尿白蛋白定量检测。研究中还显示，在尿蛋白阴性的糖尿病患者尿ACR的阳性率为47．4%，尿微量白蛋白排泄率阳性率为45．9%，24h尿微量白蛋白阳性率为46．4%；而在尿蛋白阳性的糖尿病患者尿微量白蛋白／尿肌酐、UAER阳性率达到100%，24h尿微量白蛋白阳性率为98．9%，三者之间两两比较无统计学差异，表明这三种检测方法对DKD早期诊断敏感性相当。根据本研究结果可知，在对糖尿病患者进行尿常规检测，在尿蛋白为阴性的患者中，47．4%左右糖尿病患者已出现微量白蛋白尿，此结果与众多国内外文献所报道的的观点具有一致性。众所周知，当尿常规尿蛋白为阳性时，糖尿病肾病已进入中晚期，此时肾脏损伤难以逆转。研究还发现在尿蛋白阴性组，尿ACR阳性率已明显升高，此时血肌酐、尿素氮与健康对照组对比无统计学意义；而当尿ACR阳性率高达100%时，血肌酐、尿素氮阳性率与尿蛋白阴性组对比才有统计学意义，但其阳性率明显低于尿ACR阳性率，对尿ACR阳性率与血肌酐、尿素氮阳性率进行χ2检验，P＜0．05，具有显著统计学差异，可见尿素氮、血肌酐其发生异常改变明显晚于尿ACR，两者敏感性较差，也就是说只有当病情加重、病程较长、肾损伤较严重时，血生化指标才出现异常。而导致糖尿病肾病患者错过早期治疗机会，发展为临床蛋白尿。

本文资料提示，尿微量白蛋白与尿肌酐比值的异常改变发生在尿常规、血肌酐、尿素氮等相关反应肾脏损伤检测结果改变之前，说明尿ACR敏感性高于血肌酐、尿素氮、尿常规等常规检查，并且与糖尿病肾病诊断的金指标尿微量白蛋白排泄率及24h尿微量白蛋白定量存在显著相关性。故尿ACR对糖尿病患者早期肾损伤具有重要的临床诊断价值。另外，晨尿和随机尿样留取方法与24h或过夜时段尿样相比留取方法简单，患者依从性好，其结果可靠性较高，因此便于在临床应用中推广。

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