超低位直肠癌联合使用多把吻合器的临床安全性比较及分析

河北省保定市第二中心医院（072750）卜烨 张晨洁 王毅

对于超低位直肠癌患者，临床上经常出现术中切断直肠近端或已经实施吻合操作后，打开近端直肠发现切缘距离不够或术中报告切缘阳性，而此时远端已向肛侧回缩或吻合已完成，保肛操作难以完成，从而放弃保肛手术，而行Miles术式。术后患者需要永久性造瘘，对患者术后生活质量有严重影响；我院通过采用二或三吻合器手术方式，在确保切缘阴性的同时保证了超低位直肠癌保肛手术的安全性及可靠性，提高了保肛率及患者术后生活质量，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 全组40例直肠癌患者均为在我科住院患者，其中男性26例，女性14例，年龄31～72岁，中位年龄（41±5.6）岁。所有病例术前均经直肠指诊发现肿物，肛门镜直视下钳取组织（距肛缘距离＜5cm），均经病理检查证实为腺癌，临床分期按AJCC癌症分期手册第七版标准。ⅡA期4例，ⅡB期6例，ⅢB期18例，ⅢC期12例。

1.2 方法

1.2.1 实验组 所有患者取截石臀高位，行TME分离全直肠系膜，在清除IMA根部淋巴结的基础上采用低位结扎IMA（即保留左结肠动脉），于其左侧显露切断结扎IMV，切除相应淋巴引流区域的乙状结肠系膜，钳夹荷包钳，切断肠管。

附表1 两组手术患者一般情况差异分析

附表2 两种手术组患者临床观察指标及临床疗效差异比较

二吻合器法：牵拉直肠，先在直肠肿块下缘置入FHY30直线吻合器，完成吻合后勿打开吻合器，直线吻合器口侧钳夹直角钳，在其间切断，残端行术中快速冰冻，对于残端阴性结果者可打开直线吻合器，近端结肠置入WHY29圆型吻合器抵钉座，收紧荷包；冲洗直肠盲端，扩肛后将吻合器于肛门内插入，在台上术者的引导下将导向轴从残端闭合线中线处穿出并将导向轴与抵钉座接合后完成吻合。成功后将整个吻合器自肛门抽出。

附图 两种手术组患者临床随访及生存期差异比较

三吻合器：如果残端阳性，在未打开的直线吻合器远侧再套入直线吻合器，两把直线吻合器方向牵拉使两把闭合器之间的距离尽量加大，完成第二把直线吻合器的吻合，于第二把直线吻合器口侧缘用手术刀切断直肠，切除直肠部分行快速病理检查，在阴性结果前提下打开直线吻合器，再行上述二吻合器法。

所有吻合完成后均检查两个切除圈是否完整无缺损；指检吻合口光滑；美兰液体肛门内注入，骶前无纱布蓝染；常规置管关腹腔。

1.2.2 对照组 常规行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）。

1.2.3 观测指标及疗效判定 观测指标包括两组患者的手术时间、术后恢复下床时间、胃肠功能恢复时间、住院时间、体重变化及患者生存期。

1.3 统计学处理 运用SPSS8.0统计学软件对各组数据行进行分析，计量资料行t检验，计数资料行χ2检验，两组生存曲线行Log-rank检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者在性别、年龄、并发症及病理分期上差异无统计学意义，见附表1。

2.2 临床观察指标 实验组患者手术时间为（5.80±0.11）h、住院时间为（10.20±0.12）d、患者下床活动时间为（3.33±0.12）d、胃肠功能恢复时间为（4.95±0.16）d、术后体重为（58.70±2.02）kg；对照组患者手术时间为（5.43±0.13）h、住院时间为（10.50±0.40）d、患者下床活动时间为（3.40±0.14）d、胃肠功能恢复时间为（4.20±0.17）d、术后体重为（61.00±2.02）kg；在手术时间及胃肠功能恢复时间上两组比较有统计学差异（t手术时间＝2.22，P＝0.03；t胃肠恢复时间＝3.22，P＝0.00），其余指标则无统计学意义（t住院时间＝0.62，P＝0.5；t下床时间＝0.41，P＝0.69；t体重＝0.81，P＝0.42）；多吻合器手术时间比传统手术时间长，其胃肠功能恢复时间也比传统手术恢复晚，见附表2。

2.3 生存期 实验组和对照组患者随访2年，两组中死亡病例均因其他系统疾病而导致，均无肿瘤复发病例，两组中位生存时间分别为10个月和11个月，统计学分析，两组差异无显著，见附图。

3 讨论

对于直肠癌患者采取保肛手术的手术指征很严格，其手术后肛侧切缘阴性是至关重要的[1]。低位直肠癌远端系膜内的肿瘤扩散可达3.5cm，所以手术切除应超过该范围，达到切除5cm远端系膜[2]。与此同时还要充分重视肿瘤侵犯肠壁的深度，因此手术过程中为了保证切缘及环切缘的阴性，可以使肿瘤的下缘适当缩短至2cm甚至1cm。这样就导致了在超低位直肠癌病例中手术切除与吻合可能存在切除不够、切缘肿瘤残留的问题，为了保证肿瘤下缘病理检查结果阴性，保证吻合的可靠性，我院采用该方法进行直肠远端切除与吻合。在保证完整切除直肠系膜的条件下，尽可能保留齿状线和肛管全层及长度，为保证吻合口无张力，还需充分游离结肠脾曲。切除之前，直肠肿瘤远端采用直线吻合器，吻合后移除标本，直线吻合器不打开，原位保持，口侧切端切缘送病理检查，如果病理检查结果阴性，直接行吻合术即可；如果病理结果为阳性，则在直线吻合器远端再放入第2把直线吻合器吻合，两把吻合器反向牵拉使之间距离加大，再吻合第2把直线吻合器，两把之间靠肛侧切断，切缘再行病理检查，再行吻合；笔者通过随机分组对比研究发现，两种手术方法在住院时间、下床活动时间及术后体重变化上无明显差异，而在手术时间上由于存在多次术中冰冻检查及吻合，导致超低位保肛手术时间较传统手术时间略长，同时传统手术早期造瘘口开放，与保肛手术相较能够更早的促进患者胃肠道功能恢复；但两组远期生存质量比较无明显差异，但保肛手术组因保留了原有的生理通道，故患者在术后的生活质量上有着明显的优越感。因此，笔者认为，只要严格掌握好手术指征，保证切缘及环切缘的阴性前提下行超低位保肛手术是安全可靠的。

同样也应注意，在手术过程中一定要首先保证近切端的血供，采用低位IMA结扎切断，充分保留血管弓，保证吻合口无张力吻合，近远切端的全层吻合，闭合器与吻合器的口径的一致性，避免大闭合器与小吻合器的吻合至关重要，减少远端吻合后出现两端残端过长的原则；对于吻合部位较低，特别是齿线部位的吻合，可以进行预防性造瘘，二期给予还纳，相信随着技术不断提高，对于低位直肠癌患者，超低位保肛手术能够极大程度上提高患者术后生活质量，增强其治疗预防的信心。