脑卒中致吞咽障碍老年患者实施胃造瘘术后的康复护理研究

肖凤霞 卢少萍 李绣球 任晓晓

随着社会的老龄化，高血压、糖尿病及高血脂人群不断增加，脑卒中患者数量大增，我国发病率为150/10万。吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，发生率高达22%～65%［1］，由于不能从口进食来满足自身营养需要而导致营养不良，临床上出现营养不良、吸入性肺炎等并发症，不利于疾病康复。通常吞咽障碍患者采用鼻胃管管饲维持营养，但长期放置鼻胃管导致鼻咽及食道黏膜糜烂、出血及误吸所致肺炎和反流性食道炎［2］，给患者带来不适感，患者自行拔管事件屡有发生。采用经皮内镜下胃造瘘术(PEG)解决脑卒中患者营养问题，吞咽功能障碍有一定自然恢复［3］，经积极康复护理可显著提高恢复进度，减少病残率，缩短造瘘管滞留时间，PEG管可卷曲固定于前腹壁而不显露在外，保持患者外表尊严，提高生活质量。我们对50例吞咽障碍患者实施胃造瘘术后的康复护理，取得满意结果，现报告如下。

1.临床对象

对2010～2012年本科收治的脑卒中发生吞咽障碍老年患者进行康复护理，共50例，年龄70～90岁，男性38例(76%)，女性12例(24%)，并与50例2008～2009年同类患者进行对照。两组性别、年龄、吞咽障碍、营养不良等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

2.护理方法

2.1 两组都采用康复护理 吞咽障碍的训练:①软腭训练:用压舌板压着舌头，予冰棉签轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，软腭就会自动抬高，有利于吞咽，每次5分钟，1～2次/天。②发音训练:让患者从a、o、e等单音开始，尽管延长发音，逐渐到复音节等反复进行，以促进口唇肌肉运动。③喉肌的训练:用手指握喉结上做上、下活动，做空吞咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射。④体位:患者取半坐位或45°半卧位，不能取健侧卧位，训练者于患者健侧。

2.2 观察组采用胃造瘘方法 在胃镜引导下，经上腹部皮肤穿刺进入胃腔放置胃造瘘管，以达到胃肠营养。

2.2.1 肠内营养护理:造瘘后24小时禁食，24小时后予生理盐水50ml，通过造瘘管灌注，无不良反应，4小时后灌注营养液，营养液配方根据患者的能量需求，耐受程度，全身疾病状况而定，如能全力、瑞代、百普素等，每次管饲前要回抽胃残留量，如残留量大于50ml表明胃排空时间延迟，管饲推后，如残留量大于100ml应考虑不耐受［4］，要及时报告医生。每次量200～250ml，温度为37℃左右，每次管饲前后予温开水30ml冲洗管道，以保证管道通畅。每次喂食时抬高床头45°或坐位，喂食完毕后保持此姿势30～60分钟，以减少食物返流发生。

2.2.2 造瘘口的护理:造瘘口每天予酒精消毒，再用生理盐水清洗，予消毒开口纱布保护，对于烦躁患者予腹带固定包扎，以防拔出导管。造瘘口肉芽生长是胃内容物从造瘘口渗出，长期刺激所致，予10%Nacl湿敷，每天2次，抑制肉芽过度生长，而促进愈合，本组病例有15例肉芽过度生长，经处理后肉芽消失。

2.2.3 拔管及换管护理:有35例患者经康复护理后，恢复吞咽功能，送胃镜室拔除造瘘管予凡士林纱布覆盖造瘘口，每天消毒更换致愈合。有3例患者因烦躁导致造瘘管脱出，送胃镜室重新置管。

3.效果评价方法

观察两组患者带管并发症发生情况等指标进行比较，分析康复护理的有效性。

4.统计学方法

数据输入统计软件，计数资料采取χ2检验，计量资料采取t检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

5.结果

予鼻饲管置管后有返流和肺炎的并发症，后采用经皮内镜下胃造瘘术PEG，并同时进行吞咽功能训练和造瘘管护理，有35例在术后1～1.5年后恢复吞咽功能拔除造瘘管，15例患者带管至今。两组并发症发生率比较见表1。

表1 两组并发症发生率比较

6.讨论

6.1 老年脑卒中吞咽障碍导致患者常发生营养不良、窒息、吸入性肺炎，严重影响患者生存质量，增加致残率。

6.2 长期放置鼻胃管，导致鼻咽及食道黏膜糜烂、出血及误吸所致肺炎和反流性食道炎，影响营养吸收，给患者带来不适感，患者自行拔管事件屡有发生;并且鼻胃管根据胃管材质每周或每月更换，增加患者痛苦。采用经皮内镜下胃造瘘术(PEG)解决脑卒中患者营养问题，吸入性肺炎发生率低，胃造瘘管每0.5～1年更换1次。吞咽功能障碍有一定自然恢复，经积极康复护理可显著提高恢复进度，减少病残率，缩短造瘘管滞留时间，PEG管可卷曲固定于前腹壁而不显露在外，保持患者外表尊严，提高生活质量。

6.3 对于脑卒中吞咽困难患者予PEG营养支持能降低鼻饲管所致并发症的发生率，同时增加患者营养有利于疾病恢复，是一种有效、经济、安全的肠内营养方式，值得推广。同时进行吞咽训练，可缩短造瘘管滞留时间，改善吞咽功能，提高恢复水平和患者生活质量。

1 王拥军.卒中单元［M］．北京:科学技术文献出版社;2003:153－162.

2 徐玉斓，陈平平，陈水花.高龄气管切开患者胃镜下胃造瘘肠内营养的护理［J］．护理杂志，2002，17(5):368.

3 大西幸子，孙启良编著，赵峻译.摄食、吞咽障碍康复实用技术［M］．第一版.北京:中国医药科技出版社，2000:43－44.

4 汤小莉.经皮内镜下胃造瘘术患者的护理［J］．全科护理，2009，7(5):1338－1339.