肉芽肿性小叶性乳腺炎的MRI表现

黄学菁，姜宏宁，陆孟莹，谭文莉，杨辰瑶，吴雪卿，张安君

（上海中医药大学附属曙光医院，上海 201203）

肉芽肿性小叶性乳腺炎（granlomatous lobular mastitis，GLM）又称肉芽肿性乳腺炎、特发性肉芽肿性乳腺炎等，临床表现与炎性乳癌相似，病程长，患者较痛苦。现对我院经手术病理证实的30例GLM的临床、病理及影像表现进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集我院2012年7月～2013年1月经手术病理证实的GLM患者28例，共30侧乳腺，其中单纯右侧乳腺发病12例，单纯左侧乳腺发病14例，2例为双乳同时发病。患者均为女性，年龄19～60岁，平均33岁，其中30岁以下5例，30～40岁21例，40岁以上2例。病程2周～4个月。首次发病23例；另5例曾在外院手术切除治疗，其中1例行对侧乳房GLM手术治疗，3例有患侧乳房明确外伤史，2例于患侧乳房纤维腺瘤术后发病。16例伴患侧乳头凹陷，其中4例为病程中凹陷，12例为先天不同程度凹陷。

1.2 仪器与方法 采用Philips Intera Achieva 1.5T双梯度MR仪，专用乳腺线圈。患者取俯卧位，扫描范围自腋窝上缘至双侧乳房下缘。平扫采用横断位T1WI、抑脂 T2WI、矢状位抑脂T2WI，扫描参数：T1WI TSE序列：TR 550ms，TE 8ms，FOV 350mm×350mm，层厚5mm，无间隔；横断位抑脂T2WI TR 3760ms，TE 70ms，FOV 350mm×350mm，层厚5mm，无间隔；矢状位抑脂T2WI TR 2500ms，TE 70ms，FOV 250mm×250mm，层厚5mm，无间隔。TSE因子均为17。行高分辨力各向同性容积激发（THRIVE）增强序列，并行减影成像，共扫描7个动态，第1个动态为平扫，开始注入对比剂后10s进行第2个动态采集，对比剂选用Gd-DTPA，流率为2.0～2.5ml／s，剂量0.15mmol／kg体质量，注射完毕后以同样流率注射15ml生理盐水。每个动态采集时间52s，总采集时间364s。

1.3 图像分析 由2位高年资影像医师进行PACS盲法阅片，分析病变的MRI表现，观察并记录病变区域皮肤的信号特征、腺体内炎症病灶信号及累及的象限、脓肿内部及脓肿壁的信号、后间隙受累的信号特征、窦道及扩张导管信号特征，并行MIP分析乳腺周围静脉。如结果存在差异，经协商达成一致。

2 结果

2.1 皮肤改变 28例表现为乳房皮肤增厚，T1WI均呈等信号，抑脂T2WI呈较高信号，增强扫描均强化，其中4例明显强化，5例伴皮肤脓肿，表现为皮肤内圆形或椭圆形病灶，T1WI呈明显低信号，T2WI呈明显高信号，增强扫描后脓肿壁强化。

2.2 炎性病变 范围较广，其中5侧仅累及2个象限，未累及乳晕，1侧仅累及乳晕，5侧累及乳晕及1个象限，8侧累及乳晕及2个象限，9侧累及乳晕及3个象限，2侧累及乳晕及4个象限。MRI均表现为非肿块样病灶，其中1侧仅累及乳晕呈线样分布，7侧呈段样分布，22侧呈区域性分布。有4侧另见跳跃性分布的小片炎性病灶。炎性病灶T1WI表现为等、稍低信号，抑脂T2WI表现为不均匀的稍高信号（见图1），与正常腺体组织分界不清，动态增强扫描明显强化（见图2），减影后边界清晰而不规则。

2.3 脓肿 在炎症灶中见多发的圆形或椭圆形病灶，部分聚集呈“蜂窝状”。内部脓液在T1WI上表现为明显低信号，抑脂T2WI表现为明显高信号。脓肿壁厚度1.5～2.5mm，T1WI为等信号，抑脂T2WI为线样等或稍高信号，明显强化，内壁多光整。脓肿初期，腔内部分液化坏死，内壁多不光整。部分脓腔内可见线样分隔。

2.4 窦道 经手术证实的窦道25个，MRI发现6个，显示率24%。MRI表现：T1WI呈低信号，抑脂T2WI呈“轨道征”，为中央低信号，两侧窦壁高信号，增强扫描呈“轨道征”，中央窦腔无明显强化，两侧窦壁强化。

2.5 乳腺后间隙受累 经手术证实10例病灶深达乳腺后间隙脂肪层，MRI发现9例后间隙病变，表现为病灶直接延伸至后间隙脂肪层内，或后间隙脂肪层内见条索状影，胸大肌表面见线样影，T1WI呈等信号，抑脂T2WI呈高信号，轻度强化。

2.6 静脉 27例见患侧静脉增多、迂曲，包绕病灶（见图3）。

2.7 动态增强曲线 30侧病灶中，17侧呈上升型曲线（见图4），11侧呈平台型，2侧呈下降型。

3 讨论

GLM是指局限于乳腺小叶的肉芽肿性病变，为非干酪样、非血管炎性的坏死，小叶内有多种炎细胞浸润，以中性粒细胞为主，另见单核细胞、上皮样细胞、巨细胞、淋巴细胞[1]。本病由Kessler和Wolloch于1972年首次提出，病因不明，可能与服用避孕药、乳房外伤、哺乳障碍、内分泌失调和乳腺退行性变、细菌感染及自身免疫性因素等[2－3]有关，发病率较低，好发于育龄期妇女、经产妇，病程较长，主要表现为乳晕下肿块和脓肿，边界不清，常与皮肤或周围组织粘连，可并发窦道。临床表现易与炎性乳癌混淆。本组3例有患侧乳腺明确外伤史，2例于患侧乳房纤维腺瘤术后发病，提示创伤引起的小叶肉芽肿性炎症可能是发病的诱因。另有12例为乳头先天不同程度凹陷，提示乳腺分泌物排出不畅，引起局部免疫反应也可能是发病的诱因。

本病的 MRI表现研究较少。Kocaoglu等[4]分析了7例，认为病变于平扫T1WI上呈较低信号，T2WI上呈较高信号，动态增强扫描表现为不均匀强化，渐进性强化区域内伴多发环形脓肿形成，动态增强时间－信号曲线类型多为渐增型的良性特征。朱丽萍等[5]分析了31例，T1WI呈等或高信号，T2WI呈高信号，增强扫描病变呈片状强化，高于周围正常腺体，边缘呈渐进性强化。本组30例的MRI表现与上述文献基本一致。本研究还发现病变易向深部发展，累及乳腺后间隙，部分病灶跳跃性分布，应引起重视。

3.1 GLM的 MRI表现 ①GLM病变范围多较广泛，累及乳晕区及多个象限，乳房皮肤及腺体均有明显的炎性改变。乳房皮肤明显增厚，T1WI均呈等信号，抑脂T2WI呈较高信号，增强扫描均有强化，并可伴脓肿。腺体炎症以区域性分布为主，T1WI表现为等、稍低信号，抑脂T2WI表现为不均匀的稍高信号，与正常腺体组织分界不清，动态增强扫描表现为明显强化，减影后边界清晰而不规则。部分患者炎症区域有跳跃性分布的特点，MRI检查能很好显示，尤其对于深部的分散病灶，临床体检不易发现，MRI检查能及时提醒临床医师，明确手术范围。②在炎症基础上产生多发脓肿，均为薄壁脓腔，大小不一，可聚集呈“蜂窝样”表现。内部脓液在T1WI上表现为明显低信号，抑脂T2WI表现为明显高信号。脓肿壁在T1WI上表现为等信号，抑脂T2WI上表现为线样等或稍高信号，明显强化。完全液化的脓肿内壁光滑，部分脓腔内可见分隔样改变。部分液化的脓肿内壁不光整。③窦道是临床较常见的并发症，但MRI各序列均显示欠佳，本组显示率仅24%，原因在于窦道细小，且迂曲潜行于乳腺组织中，与周围组织的对比较差。窦道MRI表现为T1WI呈低信号，抑脂T2WI呈“轨道征”，为中央低信号，两侧窦壁高信号，增强扫描后窦腔无明显强化，两侧窦壁强化。④GLM不仅易累及多个象限，且易向腺体深部发展，累及乳腺后间隙。病灶直接延伸至后间隙脂肪层内，或后间隙内见条索状影，胸大肌表面见线样影，T1WI呈等信号，抑脂T2WI呈略高信号，轻度强化。⑤GLM病变区域血管反应性增生，但是血管的基底膜无明显破坏，所以在MIP图上，可见多数伴有患侧乳房静脉明显增多、迂曲，且包绕在炎性病灶边缘，动态增强曲线主要表现为上升型和平台型。

3.2 鉴别诊断 ①与乳腺癌的鉴别：GLM在临床上与乳腺癌，特别是炎性乳腺癌难以鉴别。动态增强MRI检查乳腺癌常表现为“快进快出”的曲线类型，而GLM则表现为上升型和平台型曲线，范围较大的炎症区域内伴多发环形脓肿形成，此为本病特征性表现。②与浆细胞性乳腺炎的鉴别：浆细胞性乳腺炎病理基础是高度扩张的大导管，周围有大量浆细胞，其发病部位以乳晕后方为主，MRI表现为乳晕下大导管扩张，增强扫描后导管壁轻度强化。③与乳腺结核性肉芽肿的鉴别：乳腺结核性肉芽肿也表现为乳腺肿块、皮肤破溃、流脓及窦道等体征，患者多有结核病史，镜下见大多不仅局限于小叶，肉芽肿中有干酪样坏死。抗酸染色常可以找到结核杆菌。MRI表现有结节型和溃疡型之分。结节型见类圆形的等T1等T2信号结节影，早期明显强化，但是周围腺体及胸壁改变轻微；溃疡型见多发厚壁囊性病灶，囊壁明显强化，周围腺体及皮肤水肿明显，在MRI上与GLM鉴别困难。

综上所述，GLM的MRI表现有一定特征，在范围较大的炎症区域内伴多发脓肿、导管征，病灶向后可累及乳腺后间隙，并能发现跳跃性分布的炎症病灶可很好地指导临床诊治GLM。

图1～4 同一患者，图1 为抑脂T2WI，图2 为增强扫描T1WI图像，图3 为MIP图像，图4 为动态增强曲线。左乳增大，乳晕部皮肤增厚，腺体肿胀，乳晕后方见较大脓肿影，后间隙内见条索状影，胸大肌表面见线样T2WI高信号影，增强扫描后病变腺体范围清楚，见多个脓腔，左乳静脉明显增多，动态增强曲线呈上升型

[1]段立锋，米贤军，钟守军，等.9例肉芽肿性乳腺炎的临床病理分析[J].黑龙江医学，2012，36（5）：375-377.

[2]陈新妹，林辉，周冠同.乳腺小叶性非特异性肉芽肿性炎3例临床病理分析[J].中国现代药物应用，2008，2（15）：86-87.

[3]刘彤华.诊断病理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：573-574.

[4]Kocaoglu M，Somuncu I，Ors F，et al.Imaging findings in idiopathic granulomatous mastitis.A review with emphasis on magnetic resonance imaging[J].J Comput Assist Tomogr，2004，28：635-641.

[5]朱丽萍，贾文霄，倪多，等.肉芽肿性乳腺炎的临床表现与X线及MRI诊断特点[J].临床放射学杂志，2011，30（2）：193-196.