肠系膜上动脉的MSCT成像研究及临床意义

何其舟，兰永树，唐光才

（1.泸州医学院附属中医院，四川 泸州 646000；2.泸州医学院附属医院，四川 泸州 646000）

肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）是腹主动脉（abdominal aorta，AA）的重要分支，对分布区域血供起重要作用。由于受腹式呼吸及胃肠蠕动的影响，其解剖走行及变异大。SMA的解剖学资料多来自尸解，由于尸解数量有限，年龄存在偏差，数据来源误差较大，不能准确反映其实际解剖结构[1]。目前，随着CT技术的日益完善，MSCTA能清晰显示SMA及分支[2]。因此，本文应用MSCTA来研究大样本正常活体SMA，以获得SMA准确的解剖结构。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年3月～2010年12月行腹部CT增强扫描患者中，SMA及其分布区域无病变影响者共140例，其中男74例，女66例；年龄16～81岁，平均52岁。

1.2 仪器与方法 采用GE Lightspeed 64层CT机，双筒高压注射器（Ulrich medizintechnik），18～22G针头。检查前禁食4～6h。患者取仰卧位，扫描范围自肝顶至耻骨联合水平。扫描参数：管电压100～120kV，管电流250～400mA，球管旋转时间0.6s／圈，床速35mm／s，层厚及层距均为5mm，探测器宽度为64×0.625mm，FOV 30cm×30cm，螺距0.984，采集矩阵512×512，显示矩阵1024×1024。选用非离子型对比剂优维显（370mgI／ml）60～80ml（剂量1.2～1.5ml／kg体质量），经右肘前静脉团注，流速3.0～4.0ml／s，随后注射生理盐水30ml冲刷导管，使用团注跟踪触发扫描。选择膈肌平面主动脉为ROI，ROI大小为50%主动脉面积，触发阈值设为150HU，按设定阈值触发扫描，一次屏气完成全腹部CT扫描，获取图像。

1.3 图像后处理和观察项目 增强扫描后获取的原始数据，采用0.625mm层厚与重建层厚，以标准重建函数（stand）模式进行重建，获取的图像传送到ADW4.3工作站，应用MPR、VR、MIP对图像进行后处理，观察SMA的空间解剖形态。测量SMA与AA之间的夹角，左肾静脉（left renal vein，LRV）与十二指肠水平部（duodenum horizontal part，DHP）平面SMA与AA间距，LRV穿越SMA与AA时的管径与LRV在左肾门的最大管径。并观察胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPA）、中结肠动脉（middle colic artery，MCA）、右结肠动脉（right colic artery，RCA）、回结肠动脉（ileocolic artery，ICA）、空肠动脉（jejunal arteries，JA）、回肠动脉（ileal arteries，IA）等分支动脉。

1.4 统计学方法 统计分析使用SPSS 13.0软件，所有计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用百分数表示；对不同性别与不同走行的SMA与AA之间夹角大小的比较均采用独立样本t检验；对不同年龄组的夹角大小采用方差分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

140例经CT图像后处理，均获得较清晰的血管图像，能清楚地显示SMA。

2.1 SMA起始段走行 SMA自AA发出后通常分2种走行：一种为转折型（A型），即SMA自AA发出后向前走行，在LRV水平上下走行，有显著转折，然后向腹部下降（见图1），共80例，占57%，其中以向右下腹部转折占多数；另一种为径直型（B型），即SMA自AA发出后径直向腹部走行，未见明显转折（见图2），共60例，占43%。

2.2 SMA与AA夹角 SMA与AA夹角范围为19°～107°，平均为56.6°±24.1°，95%可信区间为52.6°～60.6°。其中22例＜30°，占15.7%；26例＞80°，占18.6%；其余92例为30°～80°，占65.7%。男性SMA 与 AA 之间的夹角平均为57.0°±23.7°，女性为56.1°±24.6°。其中小于 30 岁 12例，平均为49.3°±33.1°；30～60岁81例，平均为56.2°±24.6°；61 岁以上 47 例，平均为 59.2°±20.2°。不同性别及不同年龄组的SMA与AA之间夹角大小差异均无统计学意义（P＞0.05）。SMA起始段由于走行不一致，A、B两型与AA之间的夹角大小差异具有统计学意义（t＝15.525，P＜0.05，见表1）。

2.3 SMA与AA之间的距离

2.3.1 LRV平面SMA与AA间距 LRV水平SMA与AA的距离为4.0～34.6mm（见图3），平均（13.51±6.48）mm，95%可信区间为（12.42～14.59）mm。A型走行的SMA与AA夹角及间距均大于B型（t＝10.843，P＜0.05，见表1）。

2.3.2 DHP平面SMA与AA间距 DHP平面SMA与AA间距范围为（4.2±36.7）mm，平均为（13.09±6.17）mm（见图4），95%可信区间（12.06～14.12）mm。DHP平面A、B型SMA与AA之间的距离及夹角差异均具有统计学意义（t＝5.449，P＜0.05，见表1）。表明DHP平面B型走行的SMA与AA夹角及间距均小于A型。

2.4 LRV穿越SMA与AA时管径与LRV在左肾门的最大管径 LRV穿越SMA与AA时管径范围为（2.0～13.5）mm（见图5），平均为（5.60±1.91）mm，95%可信区间为（5.28～5.92）mm；LRV在左肾门最大管径范围（5.6～13.7）mm，平均为（9.97±1.47）mm（见图6），95%可信区间为（9.73～10.22）mm。A、B型LRV在SMA与AA之间的管径差异具有统计学意义（t＝4.945，P＜0.05，见表1），而LRV在左肾门的最大管径差异无统计学意义（t＝0.145，P＞0.05，见表1），表明SMA径直走行时LRV在SMA与AA之间的管径小于转折走行，而LRV在左肾门的管径与SMA走行无关。但A、B两型LRV在左肾门最大管径与LRV穿越SMA与AA时最小管径的比值（见表2）经卡方检验，χ2＝6.747，P＝0.009，差异有统计学意义，表明SMA呈B型走行时LRV穿越SMA与AA时管径较小。

表1 转折型（A型）、径直型（B型）肠系膜上动脉的相关解剖数据

表2 转折型（A型）、径直型（B型）左肾静脉在左肾门最大管径与左肾静脉最小管径的比值比较 例（%）

2.5 SMA的分支 VR、MIP清晰显示SMA及其分支动脉（见图7～9），不同个体之间分支数量存在差异。本组140例SMA分支范围为7～19支，平均12支；小于10支38例（占27.1%）；11～15支89例（占63.6%）；16支以上13例（占9.3%）。主要起自于SMA左侧壁，分布于JA和IA，以ICA为界，ICA之前为JA，之后为IA，JA约2～7支，IA约4～14支，ICA均见显示，且大多为1支。IPA从SMA发出，常为1支，较细小，部分显示不佳。

3 讨论

SMA是腹部消化道最重要的血液供应来源，供应范围从十二指肠上部到横结肠中部的肠管，由于受腹式呼吸及胃肠蠕动的影响，其解剖走行变异大。早期对SMA的大体解剖研究[3]表明，SMA在腹膜后间隙的位置比较固定。通常在T12和L2椎体之间的腹主动脉前壁发出，起点大约低于腹腔干动脉10mm，位于胰腺后方，向前下进入肠系膜根部。SMA的主干较长，通常先于胰颈体交界处的后面下行，再与肠系膜上静脉伴行，在胰颈下缘和十二指肠之间穿出。向下跨越DHP进入小肠系膜根部，经4～5级分支供血于空肠、回肠、回盲部、阑尾、盲肠、升结肠和横结肠，末端与ICA吻合。

本组资料表明，SMA主干在腹膜后下移中通常分2种走行：一种为SMA自AA发出后向前走行，在LRV水平上下走行有一转折，然后再向腹部右侧或左侧下行，即转折型；另一种为SMA自AA发出后径直向腹部下降而未见走行明显转折，即径直型。无论是转折型还是径直型，对走行其内的LRV及十二指肠均具有重要的临床意义。因此，对于SMA与AA之间夹角大小的研究，目前报道较多，其中陈志新等[4]通过对41例SMA正常者总结报道为47.7°±18.3°，杨泽宏等[5]通过对134例SMA正常者总结报道为49.8°±26.2°，李若坤等[1]通过对54例SMA正常者总结报道为69°±14°；而本组140例结果平均为56.6°±24.1°，95%可信区间为52.6°～60.6°；仅与詹勇等[6]对 52例的测量结果58.4°±21.8°，95%可信区间（52.0°～64.50°）相接近。可见，SMA与AA之间的正常夹角大部分文献报道均存在差异。可能原因：①与SMA走行分类及样本量的选择有关，本研究SMA 2种走行其测量结果差异具有统计学意义，其中转折型夹角平均为72.9°±17.2°，明显大于径直型的34.3°±9.9°。②可能与测量方法有关，选择不同的测量方法对夹角的影响较大，因此，较准确的测量标准还有待进一步完善或形成统一标准。而对于在LRV平面SMA与AA之间的距离，本研究测量结果为（13.51±6.48）mm，与刘江涛等[7]对123例正常人测量结果（15.6±7.7）mm相接近，因此可以作为正常人参考标准。同时本研究表明，SMA与AA夹角与年龄、性别无关，与文献报道[4]相符合，因此SMA对走行其内的十二指肠与LRV在男女各年龄段均可产生压迫症状，而其中径直型是导致十二指肠和LRV压迫产生临床症状的潜在诱因。A、B 2种走行SMA与AA之间的夹角大小对LRV水平、DHP平面SMA与AA间距及LRV穿越SMA与AA之间时的管径均起到决定作用。

MSCT由于具有强大的后处理功能，为肠系膜血管成像研究提供了技术支持。血管三维重组不仅清晰、立体显示肠系膜血管全貌及与邻近结构的解剖关系，而且方便、直观，在近似于活体动态下研究人体内部血管结构，显著优越于传统尸解，更能准确反映SMA在人体生理状态下的改变，特别是SMA与周围组织结构关系，包括SMA起始段走行、夹角及变异，对临床寻找因SMA形态结构改变而发生病理基础的病因具有显著的优势；同时由于研究价格较低，且不受人群偏差的影响，目前已广泛应用于临床人体血管解剖的研究。在以往的研究报道[8－12]中，对腹部血管的图像后处理均采用多种技术，如MPR、VR、MIP等。本组对SMA采用MPR、MIP、VR 3种后处理技术。其中MPR是将原始扫描图像叠加，沿一定方向重新组合得到的任意方向的二维图像与原始影像相近，可作为诊断依据，因此在二维图像上显示SMA与AA夹角尤为准确，本文径直型SMA与AA夹角的测量均在MPR上进行。MIP能显示血管的狭窄、扩张、充盈缺损及区分血管壁上的钙化，缺点是不能对深度关系进行编码，立体感较差，但通过绕轴旋转观察也能反映血管结构的深度关系。VR是利用像素投影过程中的所有CT值，不同CT值的组织以不同颜色及透亮度显示在一幅图上，选择适当模式及阈值能使表面与深部结构同时立体地显示，血管空间关系分明，立体感强，易于辨认，对SMA及其分支显示具有重要优势；缺点是不能显示自身管壁的情况，同时阈值调大，血管会变得断续、不光滑。本研究所有VR选择的CT阈值均为102HU，在各种旋转角度下均可清晰显示SMA形态及分支毗邻关系，空间解剖形态逼真，对研究血管具有显著优势。

总之，活体SMA的解剖结构复杂，通过MSCTA对SMA正常解剖结构的研究，不仅可以弥补解剖上对SMA认识的不足，而且对观察因活体SMA解剖变化而导致的临床病理改变具有重要的意义。

图1 MIP显示肠系膜上动脉（SMA）转折走行及夹角测量 图2 MPR显示SMA径直走行及夹角测量 图3 左肾静脉（LRV）平面SMA与腹主动脉（AA）间距测量 图4 十二指肠水平部SMA与AA间距测量 图5 在SMA与AA间测量LRV 图6 在左肾门测量LRV 图7 VR显示SMA与周围血管 图8 VR显示SMA主干及分支血管 图9 MIP显示SMA及分支血管

[1]李若坤，强金伟，廖治河，等 .多层螺旋CT肠系膜动脉造影的三维解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2008，26（5）：521-524.

[2]滕陈迪，黄崇权，张丽敏，等 .多层螺旋CT肠系膜血管成像的临床应用[J].放射学实践，2008，23（12）：1347-1350.

[3]许传斌，唐发功.肠系膜上动脉的正常CT解剖学研究[J].中国局解手术学杂志，2003，12（1）：8-9.

[4]陈志新，张汉国，梁立华，等 .肠系膜上动脉夹角的CT解剖研究[J].实用放射学杂志，2005，21（2）：150-151.

[5]杨泽宏，陈建宇，王东烨，等 .肠系膜上动脉夹角测量对“胡桃夹”综合征的诊断探讨[J].中国CT和 MRI杂志，2008，6（1）：23-25.

[6]詹勇，向子云，郑彬，等 .肠系膜上动脉起始段CT解剖及临床意义[J].实用医技杂志，2007，14（20）：2734-2736.

[7]刘江涛，杨立，肖越勇 .胡桃夹综合征及其相关解剖的多层螺旋CT研究[J].中国医学计算机成像杂志，2006，12（3）：192-195.

[8]袁振国，周存升，徐卓东，等 .腹腔动脉与肠系膜上动脉的螺旋CT血管造影初探[J].中华放射学杂志，1999，33（5）：335-337.

[9]张龙江，包颜明，宋光义，等 .多层螺旋CT肠系膜上动脉血管成像的初步应用[J].放射学实践，2002，17（4）：293-295.

[10]王界斌，王敏君，肖香佐，等 .64层螺旋CT血管造影在腹部病变的应用[J].实用临床医学（江西），2009，10（7）：86-88.

[11]Rieker O，Duber C，Neufang A，et al.CT angiography versus intraarterial digital subtraction angiography for assessment of aortoiliac occlusive[J].AJR Am J Roentgenol，1997，169：1133-1138.

[12]郭芸，付玉存，魏里，等.256层CT肠系膜血管成像的临床应用价值探讨[J].中国中西医结合影像学杂志，2012，10（1）：64-65.