强直性脊柱炎骶髂关节骨髓水肿SPARCC评分的临床应用研究

李灵丽，牛金亮，王 峻，李军霞，胥 毅，田 雪

（1.山西医科大学医学影像系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院，山西 太原 030001；3.山西省卫生厅，山西 太原 030013）

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的自身免疫性疾病，多见于青少年，是血清阴性脊柱关节病中最常见的一种。影像学检查发现骶髂关节炎是诊断AS的必要条件[1]。与X线、CT等其他影像学方法相比，MRI显示的骨髓水肿可为AS诊断及病情评估提供重要信息[2]。MRI能够发现细胞水平的病理生理改变，这是临床指标难以反映的[3]，其中MRI显示的软骨下骨髓水肿是目前研究的热点。本研究采用加拿大脊柱骨关节研究协会评分系统（SPARCC）对AS骶髂关节骨髓水肿程度进行评分，进一步分析其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据1984年美国风湿病学会修订的纽约标准[4]，收集山西医科大学第二医院2011年6月～2012年6月临床确诊的AS患者45例，其中男40例，女5例，年龄11～45岁，平均25.8岁；发病年龄7～38岁；病程1个月～35年。41例HLAB27阳性，阳性率91.1%。

Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI）评分方法：由风湿科医师以BASDAI评分为主来区分病情活动或稳定，对过去1周患者的疲劳、脊柱痛、外周关节痛、局限性压痛、晨僵时间和程度6个项目进行评分（无为0分，严重为10分），共60分，除以6换算成0～10分。平均分≤4.0为稳定；≥6.0为活动；4.0～6.0分参考实验室检查确定为活动或是稳定[5]。45例分别在BASDAI评分或实验室检查1周内行MRI检查。

1.2 MRI检查及骨髓水肿SPARCC评分 采用GE SignalExeiteHo 1.5T超导型MR扫描仪，多通道相控阵体线圈。患者取仰卧位，两腿尽量伸直。扫描序列：斜冠状位、轴位STIR（TR 4020ms，TE 53.3ms，TI 150.0ms）、T1WI（TR 600ms，TE 15.0ms），其中斜冠状位STIR扫描平行于骶髂关节，以骶髂关节为中心连续扫描12个层面，层厚4mm，层距0.4mm，FOV 43cm×43cm，矩阵288×192，NEX为4。

骨髓水肿SPARCC评分：骶髂关节STIR斜冠状位标准扫描共12个层面，取第4～9层共6个层面进行评分，记分按以下3个方面分别计算：①累及范围记分：每个层面的每一侧骶髂关节划分为4个象限，每一区域内出现高信号骨髓水肿计1分，无计0分，6个层面双侧骶髂关节总分48分；②水肿强度记分：每个层面每一侧骶髂关节病灶信号强度接近或超过同层髂前静脉信号强度加1分，6个层面双侧骶髂关节总分为12分；③水肿深度记分：每个层面每一侧骶髂关节水肿病灶深度超过1cm加1分，6个层面双侧骶髂关节总分为12分。总分为累及范围记分＋水肿强度记分＋水肿深度记分，共72分[6]（见图1a，1c，2a）。

1.3 CT检查及病情进展程度评估 采用GE Lightspeed 16层CT机，管电流50mA，管电压120kV，层厚5.0mm，等间距扫描，双窗观察。

病情进展程度评估依据1966年纽约标准[7]的CT分级：0级，正常；Ⅰ级，可疑，无法明确是否存在侵蚀、硬化；Ⅱ级，轻度异常，有明确的侵蚀和硬化，但关节间隙变化不明显；Ⅲ级，中度异常，关节面的侵蚀、硬化明显，关节间隙狭窄或增宽，部分强直；Ⅳ级，严重异常，表现为大部分或完全强直、融合。将45例按病情进展程度分为早期（0～Ⅱ级）和中晚期（Ⅲ～Ⅳ级）2组。同一患者两侧骶髂关节CT表现可能不同，以CT表现分级严重的一侧为主进行分组（见图1b，2b）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 13.0软件包进行统计分析。骨髓水肿SPARCC评分与病情活动性BASDAI评分的相关关系采用Spearman相关性分析；不同病情进展程度2组间骨髓水肿SPARCC评分比较采用两独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨髓水肿SPARCC评分与病情活动性BASDAI评分相关性分析 45例行骶髂关节MRI检查显示：32例骶髂关节面下出现高信号水肿影，即SPARCC评分＞0分，骨髓水肿以双侧同时出现多见，少数为单侧，骨髓水肿在T1WI上为低信号，STIR序列上为高信号；对SPARCC评分与BASDAI评分行正态性检验，发现上述数据均不呈正态分布，对上述指标间的相关性分析采用Spearman相关性分析。结果显示，骨髓水肿SPARCC评分与病情活动性BASDAI评分呈正相关（rs＝0.648，P＜0.05）。

2.2 早期、中晚期AS的SPARCC评分差异比较45例中早期（0～Ⅱ级）25例，中晚期（Ⅲ～Ⅳ级）20例，2组间各项指标比较见表1。采用两独立样本t检验，比较2组SPARCC评分差异，结果显示差异无统计学意义（t＝0.520，P＞0.05）。

表1 早期、中晚期强直性脊柱炎组间各项指标比较

3 讨论

3.1 MRI在AS中的应用 MRI评估AS病变的主要优势在于对炎症活动性病变敏感；可用于治疗前后疗效评估；无电离辐射。MRI评估AS骶髂关节炎症活动的方法主要有MRI评分、DWI及MRI动态增强扫描[8]，以 MRI评分最常用。Landewe等[9]研究显示，在AS骶髂关节 MRI评分系统中，SPARCC评分系统在不同评估者间的可信度较高，且对病情变化的敏感性高，为首选的评分方法，即通过对骶髂关节斜冠状面STIR序列上骨髓水肿范围、强度及深度3个方面进行综合评分，可为病情评估提供重要信息。Maksymowicz等[10]报道，骶髂关节骨髓水肿可能为AS最早期的影像学表现。MRI软组织分辨力高，尤其STIR序列对水具有高敏感度，STIR序列上骨髓内的脂肪信号明显下降，而骨髓水肿信号并不下降，能清楚显示水肿情况，其优势是能检出早期及活动性病变的骨髓水肿，而此时X线平片或CT检查可能为阴性。

3.2 骨髓水肿SPARCC评分与病情活动性BASDAI评分相关性 AS作为一种主要累及青壮年的慢性炎性风湿性疾病，反复疼痛、疲乏以致功能降低是其主要临床特点。活动期AS患者的生活质量及功能状态较一般人群明显下降[11]，临床上评价病情活动及病情进展程度尤为重要。目前尚无判断AS病情活动性的金标准，临床上常采用Garrett等[12]提出的BASDAI评分系统，其是一专项评价AS病情活动性的分级量表，能够综合反映病情活动性，具有可信度高、对病情变化敏感、使用方便的特点。本研究对45例AS患者的骶髂关节骨髓水肿SPARCC评分与病情活动性BASDAI评分进行Spearman相关性分析，得出：SPARCC评分与BASDAI评分呈正相关，表明SPARCC评分可以作为评价AS患者病情活动性的参考指标，用于监测AS患者病情活动程度。本研究进一步发现：受各种客观因素的影响，仅少数AS患者治疗后复查MRI，复查时AS骶髂关节骨髓水肿的SPARCC评分较首次检查时明显减少，个别复查时水肿消失，同时患者的临床症状也明显减轻，AS骶髂关节骨髓水肿SPARCC评分与临床病情活动性的变化有相关性，表明AS骶髂关节骨髓水肿SPARCC评分可为治疗前后疗效监测提供重要信息。由于随访复查的患者较少，在此未予以分析。

图1 同一患者 图1a 在骶髂关节斜冠状位STIR序列图像上，通过骶髂关节间隙画一条曲线，再在曲线的中点画一条垂线，将每一侧骶髂关节面划分为4个象限进行评分。双侧骶髂关面下可见大片状高信号水肿影，该层面SPARCC评分：双侧骶髂关节面均受累，计8分；双侧骶髂关节面下水肿信号强度接近同层髂前静脉强度，计2分，且深度均超过1cm，计2分，该层面总分12分 图1b CT扫描示双侧骶髂关节面硬化，但关节间隙变化不明显，CT分级为Ⅱ级 图1c 在短期治疗后复查MRI，同一层面骨髓水肿范围、强度、深度较治疗前明显减小，该层面SPARCC评分为：右侧骶髂关节面4个象限，左侧骶髂关节面3个象限受累，且左侧骶髂关节水肿深度超过1cm，共计8分 图2 同一患者 图2a 在骶髂关节斜冠状位STIR序列图上，双侧骶髂关节面融合，双侧骶髂关节面下未见明显高信号水肿影，该层面SPARCC评分为0分 图2b CT扫描示双侧骶髂关节面完全强直、融合，CT分级为Ⅳ级

3.3 骨髓水肿SPARCC评分与病情进展程度的关系 目前AS骶髂关节的CT分级标准普遍沿用了X线的分级标准，用于评估AS患者病情进展程度。AS的早期病理学改变为滑膜炎和肌腱附着点炎，病变进展到一定程度才出现骨结构和密度的改变，因此，X线和CT在AS早期诊断及监测病情活动性中的价值有限。MRI可以显示关节滑膜软骨的形态变化，对于平片和CT不能发现的AS骶髂关节滑膜软骨炎症以及关节面下骨髓水肿、渗出、脂肪沉积具有诊断优势[13]。刘源等[14]报道，AS患者0～Ⅳ级骶髂关节均可存在炎症活动，关节旁骨髓水肿可提示病情活动。本研究进一步依据AS骶髂关节CT表现分级，将AS患者按病情进展程度进行分组，2组间SPARCC评分差异无统计学意义，表明骨髓水肿可存在于AS患者病程进展的各个时期。通过SPARCC评分对AS骶髂关节骨髓水肿进行定量分析，可有效评估AS患者病情的活动性。

综上所述，MRI能全面显示AS骶髂关节骨髓水肿程度，通过AS骶髂关节骨髓水肿SPARCC评分对其定量分析，可有效、全程监测AS患者病情活动性；对AS患者治疗前后疗效评估则需扩大样本量进一步研究。

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