超声引导穿刺在经皮肾镜治疗上尿路结石中的临床应用

罗莉莉，耿 峰，刘应清，秦 信，葛艺东，赵月雷，陈节庆

(芜湖市第二人民医院 1.超声科;2.泌尿外科，安徽 芜湖 241000)

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是腔内泌尿外科手术中治疗较大、复杂性肾结石和(或)合并输尿管上段结石尤其是无积水复杂性肾结石的主要方法，已逐渐替代了开放手术成为治疗上尿路结石的主要手段之一。PCNL成功的前提和关键在于经皮肾穿刺的定位，顺利建立人工皮肾通道。我院2009年11月～2011年5月采用B超引导建立人工皮肾通道治疗上尿路结石102例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组102例为2009年11月 ～2011年5月在我院住院接受PCNL手术患者。男55例，女47例;年龄18～77(46.8±11.8)岁。左肾结石36例，其中铸型结石6例，多发性结石13例;右肾结石47例，其中铸型结石3例，多发性结石19例，1例右侧双肾盂、双输尿管畸形，上部肾盂铸型结石;4例双侧肾脏结石;左输尿管上段结石9例，右输尿管上段结石6例，均合并肾脏中-重度积水。其中肾结石合并同侧输尿管上段结石8例，6例有开放手术取石史。肾结石直径2.0～6.0 cm大小不等。输尿管结石直径1.0～3.0 cm大小不等。合并肾积脓4例，合并高血压13例，合并2型糖尿病7例。18例曾经体外冲击波碎石(extraeorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗失败。

1.2 器械和材料 Philips-HD3彩色多普勒超声，Treason 3000便携式彩色多普勒超声诊断仪或GE logiq P5，频率 3.5 MHz，凸阵式探头;Urovision 17.5 G 穿刺针，0.032 inch斑马导丝，Peel-away鞘，8 ～18 F Cook AMPLAZT筋膜扩张器，F 9.5 STORZ输尿管镜，F 8/9.8 WOLF输尿管镜;取石钳，液压灌注泵，APL气压弹道碎石器械，60 W科医人钬激光，SONY影像系统。

1.3 手术方法 本组45例病人采用气管内全麻，57例采用腰麻加硬膜外麻醉。先取截石位，常规消毒后铺巾，经尿道用F 9.5 STORZ输尿管镜检查患侧输尿管并置入0.032 inch Urovision斑马导丝，尽量越过结石进入肾集合系统，引导置入去头F 5输尿管导管，两腔球囊导尿管保留导尿。改完全俯卧位，腹部垫高使腰部平直，再次消毒铺巾后，贴脑科贴膜。取腋后线至肩胛下线第11肋间至12肋下为穿刺区域。采用B超定位，先在B超探头上涂抹较多超声耦合剂，探头外套无菌腔镜塑料保护套，超声探头端保护套捋平系好，使探头与保护套塑料面之间平展贴合有适量超声耦合剂而无气泡。在脑科贴膜面用无菌生理盐水作为超声介质行术中扫描定位。将超声探头置于腰背部纵横扫描患肾，了解结石部位及结构，肾盂、肾盏积水情况，肾皮质厚度，测量拟穿刺点皮肤至结石的距离。以最大可能取尽结石和在肾脏背部安全的Brodel线“无血管区”选择最佳穿刺点及角度。结合肾脏CT图像最终确定穿刺点。对无积水肾患者从先前插入的输尿管导管中注入生理盐水，造成“人工肾积水”，用17.5 G肾穿刺针穿刺目标肾盏，同时在肾穿刺针的一侧放置B超探头做实时引导(图1)。穿刺到位后拔出穿刺针芯，有尿液流出为穿刺成功，置入 Urovision 0.032 inch斑马导丝，B超监视斑马导丝确切置入集合系统或输尿管内(图2)，避免导丝穿透肾脏，扩张造成肾脏对侧损伤大出血。用尖刀片贴着穿刺针鞘切开皮肤0.6 cm的小切口，退出穿刺针鞘，用Cook筋膜扩张器沿导丝逐渐递增进行扩张，留置Peel-away鞘建立经皮肾微通道，通过人工通道进行碎石、取石。4例双侧上尿路结石同期、同法行PCNL术。手术过程中和结束后用超声检查Peel-away鞘径路、头端位置，尤其通道丢失时，并且观察有无结石残留(图3、4)。

2 结果

通过超声扫查，可清楚分辨肾集合系统的结构、结石的部位、肾实质的厚度及穿刺路径的情况，对目标盏选择方便，容易，直视下缓慢进针。102例，106侧均1期穿刺成功建立皮肾通道。穿刺时间3～30 min，手术时间45～240 min。选择11肋间为穿刺点80侧，选择12肋下为穿刺点26侧。目标盏为后组中盏82侧，为下盏20侧，上盏4侧。术中3例穿刺通道在扩张中丢失，重新在超声引导下另穿刺建立通道;1例穿刺通道进入下盏，角度不适宜碎石，重新在超声引导下另穿刺中盏建立通道;4例均碎石满意。先前穿刺通道术后均缝合1针而未留置引流管。21例患者一次碎石不完全，有结石残留 ＞8 mm。4例患者接受二次经皮肾镜碎石，并清除完残石。其中1例为分枝型肾盂，二期再建立一条皮肾微通道。1例患者左肾铸型结石由于脓肾，结石巨大坚硬、长径6 cm、周围另有散在结石，与家属协商，取得同意后中转开放切除患肾。1例右肾多发性结石曾有过开放取石手术，由于部分肾皮质薄，术中肾脏对侧穿孔，行开放取石。总结石取尽率为83.3%。本组1例中转肾切除者术中输血400 ml，其余101例患者术中无输血病例。4例患者术后1周内发生急性大出血，经输血等保守治疗成功。5例术后寒战、高热，给予加强抗感染后体温渐恢复。7例患者有结石残留＞8 mm，经体外冲击波碎石排出。无气胸、肾盂撕裂、腹腔脏器损伤等严重并发症发生。

图1 超声监视穿刺针由中盏穹窿部穿入

图2 超声监视斑马导丝置入肾盏

图3 超声检查Peel-away鞘径路及头端位置

图4 超声检查未见结石残留

3 讨论

1976年Femstrom和Johannsoh完成了第1例经皮肾镜手术［1］。传统的经皮肾造瘘取石术，皮肾通道较粗，创伤相对大、出血较多，易导致丢肾的危险。国内吴开俊等于1998年提出中国特色的微通道经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)，从而迅速推广。随着手术器械的改良、手术经验的积累，经皮肾镜手术在我国条件较好的医院得到广泛推广，现已成为肾脏铸型结石、肾盂内1.5 cm以上结石及输尿管上段结石伴有上尿路梗阻最安全有效的治疗手段，为该类结石治疗的首选［2］。总之，具有手术指征的肾结石和输尿管上段结石均可应用经皮肾镜取石术［3］。

建立有效工作通道尽可能达到各组结石肾盏，是经皮肾镜术成功的关键。对于肾结石的治疗，穿刺点的选择应根据结石的分布和局部肾盏积水的部位决定，尽量使选择的通道能处理多数结石，一般多穿刺肾中盏等积水明显肾盏［4］。穿刺定位引导方式目前大致有4种方法:B超、C臂X线机、盲穿刺及小切口手指引导穿刺建立肾通道［5］。目前最常用的还是前两种方法。穿刺点通常选择在11肋间至12肋下、腋后线至肩胛线之间的范围内。建立短通道可以增加肾镜的活动范围，因此应采用以横断面为基础最短距离的原则尽量使穿刺点与肾结石的距离最短。

因泌尿系结石绝大多数不透X线，结合X线造影剂可清楚显示肾脏集合系统的形态和结石位置，X线透视图像与术前检查的静脉肾盂造影片较接近，符合泌尿外科临床医师阅片习惯，容易为手术者辨认，故早期以X线定位最为常用。但术中X线定位过程中患者及术者均暴露在X线照射下，对患者及术者具放射损伤［6］。X线透视形成的图像为二维平面图像，对肾脏集合系统和结石位置缺乏空间立体信息，前组肾盏与后组肾盏成像相互重叠干扰，如误穿前组肾盏将影响肾镜操作。X线透视定位不能反映肾实质厚度、穿刺路径的结构、穿刺入针的角度及深度，增加了穿刺并发症的发生风险，降低了穿刺目标肾盏的命中率［7］。且X线定位设备昂贵，笨重，需专用手术床。术中肾区要准确放置于手术专用床狭小透光区。

B超穿刺定位需要术者具有一定的超声知识，可能限制了其应用［8］。但超声引导可以多角度连续扫查，帮助操作者建立肾脏集合系统和结石之间的空间立体关系。B超定位可调整探头方向清晰显示选择Brodel切线位置。超声能确定穿刺方向和穿刺深度，并可以显示穿刺针的进入路径［9］。超声图像监视下可见穿刺针为一条强光点组成的直线，如果显示不清晰，可小幅度来回抽动针芯，此时可见针尖位置强光闪烁，超声监视下针尖进入肾脏预定穿刺点，如果遇到结石强回声，则有明显阻力，并可见结石被推动［10］。超声仪器装置简便，可随时前往手术室进行定位，且没有放射性损伤。超声对肾肝脾等实质脏器有典型声像图，对肺、肠管也能清楚分辨，可有效避免损伤周围重要脏器。实时超声引导的穿刺，使用穿刺探头引导，让术者有近乎直视下穿刺的感觉，避免了盲目性［11］。

近年来超声引导下肾盏穹隆部穿刺进入集合系统，强调入针点的准确，避免经过肾柱穿刺损伤肾盏旁动静脉，在“无血化”方面取得了一定的成就［12］。我们术中定位清晰，从肾盏“穹窿部”穿入者，术中穿刺通道出血均很少，进镜视野清晰。本组术中、术后严重出血病例很少、无介入止血病例，与我们追求入针通道准确，追求“无血化”经皮肾镜不无关系。

通过超声引导微创经皮肾镜术中穿刺应用，我们体会:①穿刺前常规行患侧输尿管逆行插管，并注生理盐水造成人工积水可较好显示肾盂肾盏形态位置，增加穿刺成功率;②严格按照B超定位所提示的穿刺方向、深度进行穿刺，并避开肾脏的血管丰富区域及周围重要脏器，从肾盏穹窿部穿入可达到“无血经皮肾镜”效果;③单发结石可B超定位结石及所在肾盏后直接穿刺该肾盏建立通道碎石取石，如为多发性肾结石及输尿管上段结石宜选背侧中盏为目标肾盏;④导丝在建立工作通道过程中有重要作用，在穿刺成功置入导丝后要超声检查，确保导丝已插入至肾盏肾盂并固定好，避免扩张时导丝滑出至肾周。

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