建立医保质量管理体系的实践

◆彭 玲 王昌明 杨新艳 莫双姣

责任编辑:姚 涛

《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发［2012］11 号)提出，在加快健全全民医保体系过程中，应充分发挥基本医保的基础性作用，将重点由扩大范围转向提升质量［1］。医保基金利用的社会效用是衡量医保质量的主要指标［2］。通过支付制度改革，来规范、监督、制约诊疗行为，强化医疗机构内部管理，提高医保基金的使用效率，是提高医保质量的主要途径之一［3］。在支付制度改革过程中，按质量结果支付是发展趋势，而建立全国性的全病种临床诊疗规范，并依此确定付费标准则是有效途径［4］。因此，对医院而言，必须通过强化内部管理、规范诊疗行为、控制费用过快增长等途径，为广大参保患者提供性价比较高的医疗服务，不断提高医保质量。

1 建立医保质量管理体系的重要性

质量与安全管理组织体系是医院质量管理的基础，其先进性、完整性和适宜性决定着医院质量与安全管理的效能［5］。在医保管理过程中，医院需要采用适宜的医保质量管理组织体系，将费用控制与合理治疗有机结合起来，以费用补偿为“基”，以疾病合理治疗为“本”，以诊疗规范、临床路径、支付方式和支付标准为框架，对诊疗行为进行规范和引导，不断提高医保质量。但是，在医保质量管理组织体系设计上，医院一直在沿用传统职能型金字塔式组织结构。即医保质量归口医保科管理，而管理职能则分散在医保科、医务部、感染管理科、护理部、药学部、门诊部、信息科、财务科等多个部门。这一设计存在缺乏系统质量策划、质量控制活动多头管理等缺陷［6］，导致医保科陷于越位和缺位的尴尬境地。国内外实践经验表明，合理的质量管理组织体系以及完善的运行机制，可有效弥补传统职能型金字塔式组织结构的缺陷，从而有效推动医院开展质量管理活动［7］。桂林医学院附属医院在借鉴他人经验的基础上，逐步建立健全了医保质量管理体系，将医保管理纳入医院质量与安全管理体系，在规范医保管理和提升医保质量方面取得了较好成效。

2 主要做法

2.1 健全三级医保质量管理组织体系

在已有的质量管理组织基础上，医院建立了三级医保质量管理组织。在决策层，成立了医保新农合质量管理委员会，负责对医保质量管理的工作方案、工作计划、考核标准等进行决策。在管理层，医保科作为办事机构，负责指导、监督、检查、评价临床科室医保质量管理工作，并落实持续改进方案。在执行层，成立临床科室医保质量管理小组，负责督促本科室人员完成医保质量管理目标。

2.2 建立医保指标考核体系

为了确保各项医保质量管理工作顺利开展，医院制定了《医保科质量管理考核标准》和《临床科室医保工作质量月考核标准》，分别作为评价医保科和临床科室医保质量管理工作的依据。每月由质量管理部和医保科分别对医保科和各临床科室进行考核，考评结果纳入全院质量与安全评价体系。针对发现的问题，通过《后勤、行政职能部门质量与安全检查反馈表》和《临床科室医保工作质量月考核反馈表》进行反馈，并提出改进措施，追踪改进效果。

2.3 完善医保沟通与协调机制

2.3.1 与医保经办机构建立良性互动关系 医院在与医保经办机构互动过程中，首先，转变观念，认识到完善医保质量管理体系、持续改进医保质量，应成为医院顺应医疗保障体制改革的战略选择;其次，通过完善管理制度，逐步规范医保管理，赢得医保经办机构的信任和支持;再次，建立有效的沟通机制，将日常沟通落实到个人并及时汇报沟通成效;最后，积极参与地方医疗保障体制改革，协助医保经办机构完善支付方式。

2.3.2 在院内建立多部门协调机制 首先，组建医保新农合质量管理委员会，由分管院长任主任，同时将医保科、质量管理部、医务部、病案统计科、感染管理科、药学部、门诊部、财务科、信息科等职能部门负责人以及部分临床科室主任纳入其中。在委员会会议周期上，改变过去半年召开1 次为根据工作需要随时召开。在会议议题上，扩大议题范围，将影响较大的事项及时提交委员会讨论和决策。如重要管理制度的新增或修订，工作流程的调整，主要医保政策的解读，医保管理措施的调整，医保管理工作阶段性成果展示及存在的主要问题等。其次，质量管理部负责协调和组织跨部门的质量改进活动。第三，在各临床科室设立医保联络员，定期召开联络员工作会议。

2.3.3 逐步拓展医患沟通渠道和沟通内容 为维护参保患者权益，持续改进医保服务质量，医院应从宣传医保政策、公开收费价格、提供医保咨询服务、开展自费知情同意专项督导工作等方面入手，逐步拓展医患沟通渠道和沟通内容。在医保政策宣传方面，对医保新农合就医服务流程、持卡即时结算所需的材料、医保新农合费用补偿规定等内容进行宣传。在公开价格收费方面，在门诊大厅和各病区配备触摸屏查询机，参保患者可打印1 日清单。在医保咨询服务方面，门诊大厅设立医保咨询办公室，为参保患者提供咨询、投诉处理、门诊慢性病审批等服务。在自费知情同意专项督导工作方面，要求医生自觉履行告知义务并做好知情同意书的签署工作。同时，医保科每月分别抽查不少于80 份的环节病历和终末病历，对临床科室自费知情同意情况进行督导和评价。

2.4 规范医保管理

2.4.1 完善医保管理制度和工作流程 在完善医保管理制度过程中，遵循两项原则:一是根据医保类别制定管理制度，规范各类医保管理工作。如《医疗保险管理工作制度》、《离休干部医疗管理制度》、《新型农村合作医疗管理制度》、《慢性病门诊管理制度》等。二是针对医保管理工作关键环节，建立相应的管理制度和工作流程。如《特殊药品、检查、治疗审批管理制度》、《医保住院病人特殊药品、检查、治疗审批流程》、《医保患者转诊转院管理制度》、《医保病人转诊转院审批流程》、《医保患者使用自费项目签字制度》、《医保新农合住院病人费用管理办法》等。

2.4.2 规范文件管理，健全宣传和培训机制 首先，规范医保文件管理，及时登记，做好在用和弃用文件的甄别和解读工作;其次，在医保科内部组织学习和讨论，让大家在政策理解方面达成共识;再次，通过多种渠道开展宣传和培训工作，并根据各临床科室特点开展针对性的现场督导;最后，对宣传和培训效果进行跟踪、评价、整改。

2.4.3 建立分科定额动态管理机制 在分科定额管理上，医院遵循公平和效率原则。根据医保定额变化情况以及各科室历史数据，每年对各科室医保定额进行调整。针对一些使用传统技术疗效不佳，需要应用高新技术的病种以及一些病情复杂需要跨科诊治的病种，单独制定定额标准，并根据超支和结余情况对其进行动态调整。

2.4.4 推进信息化建设，完善重要环节监控 医院在建设数字化医院的过程中，不断对医保信息系统各模块功能进行完善，逐步实现了对重要环节的实时监控。(1)字典维护。建立字典信息变更监控平台，实时维护医保字典;(2)参保患者医保待遇审核。建立新入院患者信息监控平台，及时排查不在医保基金支付范围的参保患者;(3)特殊药品、特殊检查、特殊治疗审批。通过电子病历系统全面了解医保患者病情、诊疗、收费等情况，实现对特殊药品、特殊检查、特殊治疗项目的实时监控;(4)医保指标监控。制定临床科室自费率和医疗费用控制指标，通过《临床科室自费率、报销比例报表》、《出院患者结算统计表》和《临床科室出院患者费用分类统计表》等定期监控自费项目使用和医疗费用增长情况。

3 主要成效

3.1 费用增长得到有效控制

由表1 可知，2010年～2012年医保新农合出院病人次均费用从8 517.42元增长到8 878.54 元，年均增长率为2.10%。次均费用增长放缓，主要归因于平均住院日的缩减。同期，医保新农合出院病人平均住院日从12.57 天下降到11.56天，年均增长率为－4.11%。

3.2 实际补偿比例逐年提升

由表2 可知，2010年～2012年医保新农合出院病人实际补偿比例从58.46% 上升到59.90%，上升了1.44 个百分点。与此同时，自费率从 17.69% 下降到15.61%，下降了2.08 个百分点。

3.3 药占比逐年下降

由表3 可知，2010年～2012年医保新农合出院病人药占比从41.12% 下降到37.66%，下降了3.46 个百分点。

3.4 拒付金额及其占总费用比例逐年下降

由表4 可知，2010年～2012年医保新农合出院病人拒付金额从150 331.81 元减少至79 284.91元，减少了47.26%，其占总费用比例也从0.17%下降到0.07%。

4 讨论

建立医保质量管理体系并纳入医院质量与安全管理体系，弥补了质量策划缺乏系统性的缺陷，较好地解决了医保质量管理过程中存在的问题，为持续改进医保质量奠定了基础。但是，医保质量管理体系还需从以下方面进行完善:

4.1 挖掘三级质量管理组织的潜能

首先，成立院级和科室级的医保新农合质量管理委员会并将委员会会议常态化。无论是重大事项，还是细节问题，都可以召开会议进行集体磋商，一次未能达成共识的，可以进行多轮讨论，直到最终达成共识［8］。其次，强化医保科组织协调作用。在医保质量管理组织体系中，医保科是连接各级质量管理组织的纽带。医保科应通过及时组织召开委员会会议以及积极主动与医保经办机构、各科室、参保患者等进行沟通与协调等方式，充分发挥组织协调作用。此外，科室是医院的基本单元，科室质量管理的好坏直接影响着医院的全面发展，而新一轮医院评审对科室层面的质量管理和持续改进提出了更高的要求。因此，医保科应通过及时提供有针对性的培训服务，加强对环节质量的督导，协助科室建立自我管理机制，为持续改进质量创造条件［9］。最后，充分发挥临床科室质量管理小组的作用。一方面，通过培训不断提升科主任的积极性［8］;另一方面，在临床科室设立专科经营助理、行政秘书岗位或兼职质控员岗位，明确工作职责、完善管理制度，协助科主任管理科室［10－12］。

表1 2010年～2012年医保新农合出院病人主要医疗指标

表2 2010年～2012年医保新农合出院病人实际补偿比例和自费率

表3 2010年～2012年医保新农合出院病人药占比

表4 2010年～2012年医保新农合出院病人拒付金额及其占比

4.2 完善指标考核体系

完善指标考核体系，应遵循当前医改的总体形势，并结合医院自身发展，有所侧重地选取可量化、便捷的、能够科学反映组织目标的指标［13］。首先，应遵循“以患者为中心”原则，在控制出院病人次均费用的同时，注重提升实际补偿比例，缓解“看病贵”的问题;其次，应体现质量和效率原则，缩短平均住院日和降低医保拒付比例;最后，应满足过程质量控制需要，将自费项目知情同意书签署率、目录内药品比例、目录内耗材比例、大型设备检查阳性率、基本药物使用率、15 天重复住院率等指标纳入指标考核体系。

4.3 注重质量管理工具的应用

当前，国内医院正积极探索将品管圈等质量管理工具应用于医院质量与安全持续改进的实践中，不少医院已经取得了显著成效。因此，随着政府主管部门以及相关学术机构的大力扶持，品管圈等质量管理工具将进一步在全国推广［14－15］。桂林医学院附属医院 在评审准备过程中，举办了多期质量管理理论培训，在部分科室先行试点品管圈活动，取得了初步的成效。在推广品管圈活动过程中，医院各级医保质量管理组织积极探索，将管理工具应用到医保质量持续改进实践中，提升了医保质量。

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