总额预付制中三方利益关系探究

◆张 茜 肖海娟

责任编辑:姚 涛

2011年，人社部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(以下简称《意见》)。《意见》要求，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法;各地要按照基金支出总额，确定每一种付费方式的总额控制指标。医保部门希望通过总额预付制，建立“定额管理、超支分担、结余奖励”的约束奖励机制，以提高医院的主动性，控制医疗费用过快增长，确保医保基金收支平衡。

1 总额预付相关概念

1.1 指标测算

总额预付制按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据近年来本地区医疗保险基金支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱变化以及政策调整、待遇水平等因素，在综合考虑各类支出风险的情况下，科学编制年度基金支出预算。以近3年来医院医疗服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，将统筹地区年度总额控制目标按照医院的级别、类别、定点服务范围等因素区分，并对门诊、住院费用等进行细化。具体总额预付指标=基数×(1+增速)。其中，基数是上一年度统筹支付金额;增速则是按照医院级别、类别、服务范围、服务量等因素，根据全市总额指标及门诊、住院占比情况分别确定。具体来说，医院要结合近3年各科室医保费用情况、科室发展趋势、新医疗技术开展及床位增加等因素综合考虑，预算基金额度。同时，与医保经办机构建立有效协商机制，通过合理的测算和协商确定费用总额，并签订《医疗保险定点医疗机构服务协议书》。

1.2 政策特点见表1

表1 总额预付的政策特点

2 医、保、患三方的优缺点分析

2.1 从医疗机构角度进行分析

2.1.1 优点 医保经办机构经过过预算将医保基金下发到医院，医院根据科室各年度指标、费用情况按比例分配到相关科室。从某种程度上讲，总额预付制规范了医疗行为，使医务人员有了医疗成本意识。在收治患者时，按定额标准合理收治、分配医疗费用，为患者精打细算，使医院更加重视成本核算和医疗质量之间的效益关系［1］。促使医院加强信息化建设，通过信息化平台对科室各项指标、临床的各项检查及检验等进行全程监督，使医院由粗放型管理转变为精细化管理。

2.1.2 缺点 总额预付的费用一经确定，当治疗超出医保规定的费用后，再产生的费用就由医院按比例负担，收治的患者越多，医院负担的费用比例就越高。这将严重影响医务人员的工作积极性。随着医学事业的不断发展，一些新的医疗技术、治疗手段、新药品等也增加了医疗费用，而总额的限制使一些新的医疗技术不能很好地应用于临床，患者不能得到最佳治疗方法。医保对平均住院日、次均费用等指标的控制，使医院面临巨大压力，甚至出现推诿病人等现象。可见，过于简单的总额预付制会抑制医疗机构之间的合理竞争，导致医疗服务缺乏活力，服务效率下降。

2.2 从医保经办机构角度进行分析

2.2.1 优点 国内外医疗保险实践和理论证实，总额预付制是一种操作简单、控制费用较好、管理效率较高的付费方式，可促使医疗机构主动降低成本，减少医保经办机构的工作量，节省人力、物力、财力。

2.2.2 缺点 合理确定总额付费额度，首先需要把握好当年医保基金的收入预算，如果收入预算偏差较大，可能影响基本医疗保障;其次要把握好不列入总额付费的其它支出计划安排，把握好结余率。由于自然灾害、流行病等不可预测因素均能影响费用支出，都与总额预付额度有关，所以要有一套切合实际、科学、合理的分配方法。同时，对年终结算超支与结余的处理有待进一步研究。如果超支部分定点医院不分担，总额预付有可能失去效应，但具体分担多少才合适，还需要不断实践和总结。当然，对因特殊原因造成总额预付额度的超支，应当制定合理的解决办法。结余处理是一个难点，如果结余部分都被医保部门收走，医院就没有了积极性。但医保基金结余留给医院在政策上是否可行还有待研究。主要难点在于总额确定后如何对各定点医院进行具体额度的分配。因此，对重要医疗服务项目和技术的经济学评估，将成为医疗保险部门的重要任务。

2.3 从参保人角度进行分析

2.3.1 优点 总额预付制的实施对参保人最大的好处在于，由于医疗服务行为逐步转到了因病施治的正常轨道，过度医疗和高额费用将大大减少，参保人可以得到相对合适、价廉和质优的医疗服务［2］。同时，受费用效益管理的推动，医疗服务将会向着更全面、更规范的方向发展，这将提高参保人的医疗保障水平。

2.3.2 缺点 医疗服务属于维护生命健康的基本需求，只要条件允许患者都希望享受更好的医疗服务，使用更好的治疗手段，而这也意味着更高的医疗费用［3］。鉴于此，实行总额预付制后，各医院可能会出现选择性收治，这将给患者就医带来不便。同时，由于医疗费用的局限性，可能出现推诿患者或对待患者不能一视同仁的情况发生，这就会使真正需要医疗服务的人不能得到很好的治疗。在总额预付的环境下，最重要的是要不断的宣传和建立正确的医疗消费观。此外，建议有条件的患者可以参加补充保险，以满足更多医疗需要。

3 讨论

3.1 要有健全的配套措施

付费方式改革的目的是控制医疗费用。但费用与医疗质量是相辅相成的，如果单纯强调控制费用而忽视了医疗质量，则不是付费方式改革的目标。因此，总额预付方式改革必须要有相应的配套措施。第一，要衡量医保经办机构对各定点医院医疗费用的分配是否合理。第二，要有庞大的信息化平台作为支持，及时对各定点医院的费用及医疗行为进行监督检查，对大量费用数据进行科学分析，提高审核效率，切实弥补漏洞。第三，要奖罚结合。“奖”是为了提高医院的积极性，不能一味限制而没有鼓励;“罚”是为了使违反医保规定的行为得到及时纠正。第四，要提高医务人员待遇。只有医生的合理需求得到满足，才有精力为患者提供服务，为社会做贡献。第五，积极推进按人头、按病种等付费，实行与当地卫生状况相匹配的付费方式。总之，只有不断提高医疗保险付费的科学性，才能保障医疗保险付费方式的顺利实施。

3.2 协调矛盾冲突

目前，我国60 岁以上老年人口已经达到1.85 亿，占总人口 的13.7%，且以每年3% 以上的速度增长，预计到2050年前后将达到4.8 亿左右。人口老龄化将给医疗保险带来巨大的资金压力。我国已基本实行全民医保，但资金筹集渠道的扩展空间不足，尚不能应对人口老龄化高峰的挑战［4］。同时，我国医疗保险种类繁多，各种人群的报销比例差距很大。而实行总额预付制又面临提高患者报销比例的问题，两种政策的实施会导致医、保、患三方之间的矛盾。

3.3 争取各方支持

随着医保覆盖面的不断扩展，总额预付方式能否顺利实施取决于各方接受和配合的程度。首先要得到政府部门的大力支持，其次要获得医疗机构的支持，最后还需获得广大参保患者的支持。

3.4 实施要保质保量

实行总额控制后医疗机构可能出现拒收危重病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，因此应加强信息系统建设，加强医疗监管，明确监测指标，对于服务数量与质量不符合要求以及有违约、违规医疗行为的医疗机构要严厉惩处，确保严格执行医保政策规定。

医疗保险之所以是世界难题，就在于有限的医保费用与不断增长的医疗需求之间的矛盾，就在于临床医疗的专业性和复杂性，就在于第三方付费与三方利益机制的不协调等。要充分认识到总额预付制对医疗保险、医疗系统、参保人乃至全社会的深刻影响和重大意义［5］。因此总额预付方式还有待进一步实践，相信通过多方参与、多措并举，终将制定出一套有利于医、保、患三方的医保支付体系。

［1］尚 娥，董芊芊，高 燕.总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析［J］.中国老年保健医学，2011，9(5):118－119.

［2］张笑天，张亚林，张 邹.总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择［J］.中国医疗保险，2011(7):24－26.

［3］龚时薇，张 亮.我国常见病与罕见病住院患者医疗服务需求特点分析［J］.中国卫生经济，2011，30(2):39－41.

［4］林丽敏.我国养老保险制度改革思路［J］.海峡法学，2013(1):52－57.

［5］龚忆莼.总额预付:困局与前景［J］.中国社会保障，2011(9):74－75.