新农合与医疗救助衔接补偿方案测算:以眉县为例*

◆高建民 卢 丽 张小龙 施超 马思维

责任编辑:姚 涛

目前，我国新型农村合作医疗与医疗救助制度基本上是割裂运行的，这种情况带来了行政成本增加、卫生资源浪费、疾病费用负担加重等诸多问题，给农民尤其是农村贫困群体利用卫生资源带来不便。实践证明，要解决这个问题，最根本的办法就是实现新农合制度与医疗救助制度的有效衔接。本研究借鉴新农合方案测算方法和其它社会保障测算方法，利用中国农村健康保险试验项目研究组的医药费用测算方法，把新型农村合作医疗保险筹集基金与医疗救助基金放在一起，采取“二次补偿”和“一站式补偿”两种补偿模式，测算出新型农村合作医疗保险和医疗救助制度衔接后不同的补偿方案，为完善两种制度衔接后的补偿方案，减少管理环节、降低成本、提高效率、方便农民就医、提高农村卫生服务的可及性和公平性、减轻贫困人群的疾病经济负担，缓解“因病致贫、因病返贫”等提供科学依据［1］。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2009年在陕西省眉县横渠、金渠、汤峪、齐、首善和迎宾6 个乡镇开展的家庭入户调查，并对民政局、财政局、卫生局等相关人员进行访谈。调查户数934户，其中被列为当地五保户或低保户的189 户，一般居民户745 户。收集到的样本人数为3 199 人。采用的调查问卷是在2008年第四次国家卫生服务调查家庭调查问卷的基础上修改而成。

1.2 研究方法

1.2.1 总基金的测算 2013年用于新农合和医疗救助的总基金=2013年新农合筹集基金+2013年医疗救助筹集基金(公式1)。总基金=门诊补偿+住院补偿+预留风险金+管理费(公式2)。本研究设计的补偿方案，重点是对住院人群的救助，从总基金中提取10%的预留风险金和管理费。

1.2.2 增长系数和保险因子(1)增长系数。采用比值法计算增长系数，把20%作为补偿比的有效起点;对不同平滑系数下取得的平滑值进行误差分析，选择误差最小的α 值。根据公式:平滑值的平均绝对误差0.3 时最小为0.040 055。选取α=0.3 作为权重系数，计算出2012年增长系数=0.3×1.092+(1-0.3)×1.071=1.077(公式3)。

增长系数=2010年增长系数×2011年增长系数×2012年增长系数=1.087×1.071×1.077=1.254 0

(2)保险因子。由于保险因子的测算比较复杂，所以本研究采用中国农村健康保险试验项目研究组在眉山、简阳的测算结果进行分析［2］。测算出各级医疗机构的保险因子与补偿比的回归方程，并设置合理的起付线、封顶线。

乡级住院:F(R)=1+1.19×(R-0.2)R∈(0.2，0.7)

县级住院:F(R)=1+1.10×(R-0.2)R∈(0.2，0.6)，(R 为医药费用的报销比例)(公式4)。

1.2.3 测算住院费用的补偿基金 后一年住院费用补偿费用=今年乡级医疗机构住院费用×［1+1.19×(乡级医疗机构补偿比-0.2)］×乡级医疗机构补偿比+今年县医疗机构住院费用×［1+1.10×(县级医疗机构补偿比-0.2)］×县级医疗机构补偿比(公式5)。

式中:1+1.19×(乡级医疗机构补偿比-0.2)为乡级医疗机构的保险因子，1+1.10×(县级医疗机构补偿比-0.2)为县级医疗机构的保险因子。

1.2.4 测算方案 本研究对基线调查的3 199 人设计新型农村合作医疗保险与医疗救助衔接的补偿方案。

方案一:对住院患者由新农合基金进行补偿后，对救助人群由医疗救助基金进行“二次补偿”。其中五保户全额补偿，低保户和贫困户实施不同补偿标准。利用公式4和公式5，2013年用于住院补偿的总基金为:{∑Y1×［1+1.19×(R1-0.2)×R1］+∑Y2×［1+1.10×(R2-0.2)×R2］+∑Y3×［1+1.19×(R3-0.2)×R3］+∑Y4×［1+1.10×(R4-0.2)×R4］+∑Y5×［1+1.19×(R5-0.2)×R5］+∑Y6×［1+1.10×(R6-0.2)×R6}×1.2540］(公式6)。

式中:Y1、Y2 分别为乡级、县级及以上医疗机构人均住院费用，Y3、Y4 分别为低保户新农合补偿后乡级、县级及以上医疗机构人均住院费用，Y5、Y6 分别为贫困户新农合补偿后乡级、县级及以上医疗机构人均住院费用，R1、R2 分别为新农合乡级、县级及以上医疗机构补偿比，R3、R4 分别为低保户医疗救助乡级、县级及以上医疗机构补偿比，R5、R6 为贫困户医疗救助乡级、县级及以上医疗机构补偿比。

方案二:实施“一站式”补偿。在住院报销时，对新农合患者和医疗救助患者实施不同的补偿标准。救助人群中五保户全额补偿，低保户和贫困户实施不同补偿标准。

利用公式4 和公式5，2013年用于住院补偿的总基金为:

{∑Y1×［1+1.19×(R1-0.2)×R1］+∑Y2×［1+1.10×(R2-0.2)×R2］+∑Y3×［1+1.19×(R3-0.2)×R3］+∑Y4×［1+1.10×(R4-0.2)×R4］+∑Y5×［1+1.19×(R5-0.2)×R5］+∑Y6×［1+1.10×(R6-0.2)×R6}×1.2540］(公式7)

式中:Y1、Y2 分别为新农合患者乡级、县级及以上医疗机构人均住院费用，Y3、Y4 分别为低保户医疗救助乡级、县级及以上医疗机构人均住院费用，Y5、Y6 分别为贫困户医疗救助乡级、县级及以上医疗机构人均住院费用，R1、R2 分别为新农合乡级、县级及以上医疗机构补偿比，R3、R4 分别为低保户医疗救助乡级、县级及以上医疗机构补偿比，R5、R6 分别为贫困户医疗救助乡级、县级及以上医疗机构补偿比。

2 结果

2.1 总基金测算

根据眉县民政局数据，2010年医疗救助871 人，救助资金总额591.521 7万元;2011年医疗救助1 607 人，救助资金总额526.442 6万元，可以估算出人均医疗救助费用为4 512 元。2009年基线调查人口中，医疗救助对象109 人。样本人数为3 199 人，测算2013年筹资标准为300 元/人，测算出2013年用于新农合和医疗救助的总基金=3 199×300+4 512×109=1 451 508 元。

根据公式2，可以测算出用于住院补偿的基金=1 451 508-64 363-145 150.8=1 241 994.2 元。

测算出住院补偿所需费用后，若略小于可用住院筹集资金，则表明预设的救助比例适当;若大于可用住院筹集的资金，则表明出现超支风险，可适当降低封顶线或调低预设比例［3］。

2.2 补偿方案设计

根据现行救助政策规定，把农村五保户、特困户以及农村贫困线以下的困难群体作为农村医疗救助的主要对象，设定起付线、封顶线。测算的新型农村合作医疗保险与医疗救助衔接的补偿方案为:将贫困线(1 925.41 元)以下居民确定为医疗救助对象;乡、县两级医疗机构起付线分别为180元和400 元，封顶线设为5万元。采取“二次补偿”和“一站式补偿”两种不同补偿模式和不同补偿比，测算出两种补偿方案的补偿标准。

2.2.1 方案一测算结果 由公式6 可得出表1 的测算值。医疗救助对象产生医疗费用后，先由新农合基金进行补偿，乡级、县级及以上住院补偿比分别为75% 和50%。对低保户和贫困户实施不同补偿标准，低保户乡级、县级及上补偿比分别为80% 和55%，高于贫困户的补偿比例(75% 和50%)，基金结余率为0.24%，基金收支平衡，实现了基金的最大效用。

2.2.2 方案二测算结果 由公式7 可得出表2 的测算值。新农合和医疗救助患者在产生医疗费用时，新农合乡级、县级及以上住院补偿比分别为7 0% 和5 0%。医疗救助对低保户和贫困户实施不同的补偿标准，低保户乡级、县级及以上补偿比例分别为 80% 和55%，贫困户乡级和县级及以上补偿比例为75% 和50%，基金结余率为0.48%，基金收支平衡。

3 讨论

本研究将贫困线(1 925.41元)以下居民确定为医疗救助对象，主要包括低收入家庭重病患者、因遭遇重大疾病医疗费用负担过重导致家庭经济困难的人员。乡级医疗机构起付线180 元，县级医疗机构起付线400 元，封顶线为5万元。采取“二次补偿”和“一站式补偿”两种不同补偿模式和不同补偿比，测算出两种不同补偿方案的补偿标准。对补偿方案的选择从政策、方案制定、服务层面做如下分析。

表1 不同补偿比下测算值和结余情况

表2 不同补偿比下测算值和结余情况

3.1 政策层面

新型农村合作医疗制度和医疗救助制度是在《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中一同提出的，两者是一对长期共存、相辅相成的制度［4］，但两者管理主体不同，分别隶属于民政部门和卫生部门，各部门管理意识及看待问题的角度不同。两种制度衔接要加强卫生部门、民政部门、社会保障部门和定点医疗机构之间的沟通交流，需要强化政府在部门合作间的参与度，消除利益隔阂，促进制度的可持续发展。目前，对于医疗救助资金的管理采取由民政部门管理、民政和医保部门共同管理和成立新的机构管理等管理方式。一般来说，新农合与医疗救助结合的运行成本要低于两者单独运行的成本之和。所以，基金统一由一个部门来管理，可以提高资金使用效率，降低管理成本。

3.2 方案制定层面

新农合对参合贫困群体的医疗补偿是第一次补偿。对于贫困人群来说，新农合依然存在自付线偏高、补偿比较低的问题。所以医疗救助还需对一些贫困群体进行二次补偿，其补偿比例可根据当地实际情况而定。

一站式医疗救助模式，统一组织开发医疗救助结算系统，在一个系统平台上实现身份确认，系统将医疗费用自动生成基本医疗保险报销金额、民政救济金额及救助对象自付金额三部分，形成资源共享的“一站式补偿”服务平台。两种补偿方案的比较见表3。

“一站式补偿”的优势在于，即时结算的报销方式使救助对象在入院时无需垫付任何医疗费用，只要凭救助证即可入院，出院时只需支付自付费用，缩短了救助周期，提高了医疗救助的时效性，减轻了贫困人群的经济负担。但其实施也有困难，目前乡镇卫生院缺少专业人才及开展即时结算所需的信息系统经费等，影响了即时结算向乡镇一级延伸和“一站式补偿”结算信息系统管理建设进程。实现即时结算后，有时无法有效防范医疗机构诱导救助对象过度医疗，给救助资金安全性带来风险。

表3 不同补偿比下测算值和结余情况

二次补偿的缺点在于救助对象需要在不同报销机构之间奔波，手续繁琐，获得救助时限较长。在某些事后补助的地区，有的甚至一个季度或半年才能报销1 次，严重影响了救助对象利用医疗服务的可及性。

3.3 服务层面

新型农村合作医疗保险与医疗救助衔接的救助模式按报销方式来划分，可以分为事前、事中和事后救助3 种模式。“事前救助”为救助对象提供了一种理想的报销模式。救助对象在定点服务机构就医产生医疗费用后，只需刷卡，当场就可以按照政策即时给予救助金，不需要事后到民政部门申请救助。这保证了救助对象充分享受医疗服务，也有利于卫生部门和民政部门对供方行为进行控制，大大降低了卫生管理成本。但这种模式需要在资金管理、供方监管、信息管理等多方面紧密衔接。医疗救助制度可以利用新农合、医疗保险成熟的信息平台，实现信息共享，在新农合信息系统中增加民政部门医疗救助、医疗救助资金报销模块，实现对救助对象的实时结报，从而解决救助对象在实行医疗结算时手续繁琐、工作效率低、结报不及时等诸多问题。

综上，新农合与医疗救助衔接补偿方案的选择有很多需要考虑的因素，各地实施时应结合本地区特征做出合理选择。

［1］Wagstaff A，Van Doorslaer E，Vander Burg H.，et al.Equity in the Finance of HealthCare:Some Further International Comparisons［J］.Journal of Health Economics，2003，18(3):263-290.

［2］李良军，杨树勤，刘关键.医药费用预测模型及保险因子分析 中国农村健康保险试验项目之科学测算［J］.中国卫生事业管理，1994，9(5):235-240.

［3］向国春，陈 剑，顾雪非，等.与新农合衔接后的农村医疗救助方案测算研究［J］.卫生经济研究，2009，24(6):27-28.

［4］涂饶萍，吴小南.公平视角下农村医疗救助与新型农村合作医疗衔接的必要性［J］.中国卫生事业管理，2008，23(11):730-732.