交通创伤及院内急救体系建设*

□颜勇卿 YAN Yong-qing 张培训 Zhang Pei-xun*

据世界卫生组织（WHO）统计，全世界每年有120多万人死于交通事故，预计到2020年道路交通损伤将成为全球疾病与伤害负担的第3大原因。在我国，随着社会的进步、经济的发展以及城市化进程的加快，不同等级的道路及机动车数量近年来急剧增加，与西方发达国家经过的历程一样，伴随着经济的迅猛增长，中国的道路交通安全形势也十分严峻。随着社会的老龄化，老年人交通创伤也日渐增多，此外部分患者合并内科疾病，有时尽管创伤不严重也可能由于应激使原有内科疾病加重[1]，甚至致死，而现有交通创伤急救模式存在不足之处。首先对并不严重的交通创伤患者突发的心肺事件关注不足。其次院内急救的责任及分工不明确，谢苗荣等[2]通过一项对北京25家医院的调查，61.9%的医院并无明确规定负责急救的科室，对于需要多科室合作的交通创伤患者缺乏多科室间合作沟通机制[3]，本研究以北京市2007-2009年三年间120急救患者为例，分析其特点，对建立交通医学急救体系进行探讨。

对象与方法

1.调查对象。2007年1月-2009年12月，3年间北京市120急救数据库中诊断为交通伤的患者。

2.研究方法

2.1 数据来源。120急救中心数据库。纳入标准：(1)当事人一方或一方以上使用了机动车或非机动车(包括自行车)；(2)道路交通伤发生时车辆所在位置必须在道路上；(3)车辆在行驶中发生；(4)有碰撞、碾压、刮擦、翻车、爆炸、失火等其中1种或1种以上原因；(5)人为因素所造成而不是自然原因(如地震，台风，山崩等)造成伤害；(6)结果造成人员伤亡。

2.2 调查项目。（1）基本资料：包括性别、年龄等；(2)临床特点：心率异常、呼吸异常、胸痛、憋气、既往内科疾病史等，排除严重创伤引起的失血性休克等引起的呼吸、心率异常。

结果

表1 交通创伤患者调查情况

讨论

交通创伤中损伤部位的诊治及严重创伤患者的心肺事件等监测由于其易见性常不至被医师所忽略，但是老年人交通创伤、患者潜在的内科疾病的存在，尽管创伤不严重也可能由于应激使原有内科疾病加重[1]，甚至致死。因此在交通创伤体系建设中除包括创伤相关疾病救治之外，还应包括慢性病急性加重或新发的呼吸循环系统意外。心肺疾病是常见的老年患者的慢性合并症[4，5]，心肺事件抢救成功率低。在美国每年院内发生心肺功能停止需紧急救护的人数根据估计约在37万人到75万人左右。McGrath指出约有38%的患者可存活超过24小时，仅约15%可存活出院[6]。患者在发生心肺急性事件前已有症状，然而常常不能启动有效救治措施。发生心脏停止的住院病人中，约有60-70%在其心脏停止前6-8小时已有症状，但是仅有25%被医师所察觉，如果此时采取有效措施，能减少65%的急救事件以及降低26%的死亡率[7]，而现有交通创伤急救模式存在不足之处。本研究调查结果可以看出，部分患者来院时合并心率、血压、呼吸异常，该症状可能是心肺事件的前驱症状，少数患者出现胸痛、憋气等需在就诊时除外心梗等严重心肺事件的症状，这不得不引起广大医师的重视。

澳大利亚悉尼利物浦医院于1990年提出的急救医疗小组(Medical Emergency Team，MET)的概念可能有助于建立和改进交通创伤救治体系，目前澳大利亚及其他国家许多医院已建立MET。MET的基本成员为一位ICU医师和一位ICU护士，一天工作24小时。呼叫MET的标准可以从宽掌握，并不以严格的数值为标准，医护认为心肺意外有可能发生甚至是“担心”意外发生[8]，即可呼叫MET。MET中至少有一人需接受过全面高级复苏培训，内容不仅包括CPR，还包括打通气道、人工呼吸、外周及中心静脉套管插入及胸腔插管[9]。有研究指出[10]，经由MET的介入，心跳停止病例减少65%，因心跳停止而死亡的病例下降56%，心跳停止后入ICU停留的天数下降80%，心跳停止后的住院天数下降88%，显示经由适当的急救团队介入，能减少急救事件的发生，降低死亡率及缩短住院天数，提高ICU病床周转率等。

建立和改进院内急救体系首先应从接诊医师的观念转变开始，建立新型急救模式的相应制度并进行相关培训。可由相应科室制定24小时值班表[11]，轮流参与院内急救团队，制定应急措施。对医护进行应急团队的培训，制作简易手册发放给患者家属，便于更好地识别患者症状。对医护进行相关知识的培训，鼓励对可疑患者进行电子监护，鼓励护理人员及一线医师呼叫，即使是错误呼叫仍然应予鼓励和肯定，这一点在推行过程中非常重要。还应制定相应标准。尽管医护人员“担心”病人状况可呼叫院内急救团队，但为了便于操作和掌握病情应制定预警标准。台大医院根据国外经验于2005 年开始建立临床报警系统(Clinical Alert System， CAS)[12]，他们制定了10项警示标准，能及早发现病人情况的恶化，显著降低死亡率。该系统提出的10 项报警症状如下：(1)氧饱和度下降：血氧小于90%，或显著发绀；(2)心率异常：心跳速率大于120次/分钟，或小于50次/分钟；(3)呼吸速率异常：呼吸速率大于30次/分钟，或小于6 次/分钟；(4)血压异常：收缩压小于90mmHg或大于220mmHg；(5)昏迷：新发生对刺激无反应的意识丧失；(6)癫痫：新发生的任何一种癫痫发作；(7)心律不齐：新发生的心律不齐；(8)胸痛：新发生伴冷汗的胸痛；(9)少尿：尿量8小时内少于4mL/公斤；(10)其他：医护人员认为需要医疗介入的情况。呼叫标准的放宽，尤其是“担心”启动院内急救团队可能会引起该团队资源被滥用的担忧，实际上根据国外多家医院MET及类似体制的经验[10，13-16]，高达30%的呼叫原因是“担心”，这种宽泛的标准有助于更好地早期识别症状，提高预后，而且真正错误的“担心”比例在实际中并不高。最后利用现代信息技术手段，实现数字化管理和全院无线技术覆盖，记录院内急救事件的详细资料，系统性收集及分析相应资料，建立合理的评价体系，在“事件”中学习，以便在实践中更好地改进院内急救体制[17]。

对于医院而言，能有效地减小交通创伤损害的可能是建立和改进院内救治体系，通过多部门的合作共同努力，来减少或避免交通创伤，降低交通创伤的危害。

1 孙海晨，钱晓明.347例创伤死亡的流行病学调查[J].创伤外科杂志，1999,1(3):169-170

2 谢苗荣，王宇，杨立佩，等.医院内就诊患者的安全及急救不容忽视[J].中华医院管理杂志，2006,22(1):48-49

3 都定元.美国创伤急救体系介绍[J].中华创伤杂志，2006,22(9):718-720

4 Cummings S R，Melton L J. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures[J].Lancet，2002,359(9319):1761-1767

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7 Buist M D，Jarmolowski E，Burton P R，et al. Recognising clinical instability in hospital patients before cardiac arrest or unplanned admission to intensive care-A pilot study in a tertiary-care hospital[J]. MEDICAL JOURNAL OF AUSTRALIA，1999，171(1)：22-25

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9 Parr M，Hadfield J H，Flabouris A，et al. The Medical Emergency Team：12 month analysis of reasons for activation，immediate outcome and not-for-resuscitation orders[J].RESUSCITATION，2001,50(1):39-44

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14 Buist M D， Moore G E，Bernard S A，et al. Effects of a medical emergency team on reduction of incidence of and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital：preliminary study[J].BRITISH MEDICAL JOURNAL，2002,324(7334):387-390

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