除颤仪使用质量监控及效果观察

□张宇平ZHANG Yu-ping 王正云WANG Zheng-yun 周淑珍ZHOU Shu-zhen

除颤仪是医院生命复苏工作中非常重要的医疗设备，在医疗活动中起着举足轻重的作用[1]。2010年美国心脏协会（AHA）新颁布的《心肺复苏与心血管急症救治指南》指出，对心跳骤停病人早期进行电除颤是成功救治和改善预后的关键[2]。我院去年在全院每个楼层放置一台普美康除颤仪，除颤仪的操作质量纳入医院操作质控小组的内容，操作质控小组每季度对全院护士使用除颤仪的情况进行考核监控，取得了较好的效果，现报告如下。

一般资料

本院技能操作质控小组由5名护士长组成，其中2名为内外大科护士长，1名ICU护士长，内外科护士长各1名，5位护士长均有ICU工作经历，副高职称4名，正高职称1名。由大外科护士长任组长，负责制订操作检查内容并组织实施。2013年7月-12月对全院33个临床科室、四个特殊科室的682名护士进行除颤仪的操作考核，并对除颤相关知识进行现场提问，找出存在问题，针对主要问题分析原因制订相应对策并组织实施。实施后进行效果检查，取得了显著的进步。

方法

1.通过考核查找问题。本院技能操作质控小组对全院682名护士进行普美康除颤仪操作考核，发现问题575项，其中包括：很多护士除颤仪时间不会调整；除颤放电后需要立即CPR不知道，有的除颤后先评估心律；除颤能量选择错误（双向波200J）；充电时机错误；除颤时没有切换到把手导联；导电糊涂抹方法错误（两块电极板上应“C”形涂抹导电糊，禁止两电极板对磨导电糊）；除颤前没有再次确认节律；充电前没有选择好能量，对室颤的心电图表现不了解；使用结束未及时对电极板进行清洁；保养除颤仪不规范；对除颤的原理、适应症、室颤的心电图特征不了解等。具体见表1。

2.原因分析及对策

2.1 除颤仪时间不会调整。除颤仪时间不会调整的护士有68名，除颤仪上的时间是作为抢救病人的记录时间，有法律效用，需要做到精确到分，每天护士进行除颤仪性能登记时要进行确认与调整，是质控的一项重要内容。操作培训时要求每位护士均进行调整时间。新的除颤仪到位后，厂家工程师对护士只进行了简单的三步操作培训，而对时间的调整培训不到位。

2.2 CPR评估时机不掌握及能量选择不合理。考核过程未执行除颤后进行CPR再进行评估的护士有123名。护士在除颤后马上进行心率评估，窦性心律者就停止进一步抢救，心电图一直线的病人进行心脏按压，对室颤病人马上再次进行除颤。这样会导致病人的抢救延误，重要脏器缺血。有58名护士延用了旧的观点，认为应该连续电除颤3次后再进行胸外心脏按压。操作过程有32名护士能量选择错误，双向波操作选成了首次能量360J，儿童除颤能量选择不正确20名。正确的操作成人首次除颤能量选择为200J，儿童除颤能量选择为2J/Kg，无效选择4J/Kg。一次除颤结束先进行CPR五个循环后再进行患者评估。

2.3 操作步骤不正确。在考核操作过程中，未切换到把手导联12人，除颤电极未放到胸前即进行充电的26人。因以前在特殊科室购置的惠普除颤仪要求是先充电再把除颤电极放置于病人胸前相应部位。而普美康除颤仪与以往的除颤仪不同点主要是手动除颤时要将电极切换到把手导联，选择好能量后先将除颤电极放置于病人胸前再充电，然后清场后进行放电，否则机器不会识别将不会进行充电。护士由于受以往培训的影响，进行了错误的操作。

2.4 操作方法错误。大部份护士未进行过除颤仪实际操作，平时训练次数不频繁，操作方法上错误的发生率也较多，如涂导电糊涂法不正确的有46人，放电时未按压紧密58人，同步键错误使用10人。涂导电糊时要求将导电糊按“C”字型涂于除颤电极板上，然后放于病人胸前磨开。放电时要求操作者使用5-10Kg力量按压除颤电极，使除颤电极与胸壁皮肤紧密接触，使电流通过整个电极板接触皮肤导入心肌进行除颤，避免接触面过小而导致病人皮肤灼伤和心肌损伤。

2.5 使用结束时未及时对电极板进行清洁。在操作结束时未对电极板进行清洁的护士有56名。操作结束后对电极板进行清洁，护士往往容易忘记。但这一步是非常重要的，不对电极板进行清洁处理，下次使用时导电糊就粘在电极板上，结成硬块。正确的清洁与擦拭要通过三个步骤来完成。第一步，检查除颤仪是否关闭，如未关闭则要先关闭；第二步，取下电极板，用湿润抹布擦净电极板；第三步，干燥后，重新将电极板放于卡槽中。对电极板进行清洁时，不能用锐利工具刮电极板上的污垢，也不能使用对电极板有腐蚀作用的酸碱等化学液体进行清洁。

2.6 除颤仪保养不规范。在操作考核过程中有48名护士对除颤仪的保养不熟悉。普美康除颤仪每天能进行自检，在操作面板上会显示“OK”，说明机器性能正常，在不使用的情况下要求每周进行充电，充电板有无放置及放置是否符合要求在操作面板的左下角均有显示。

2.7 对除颤的原理、适应症、室颤的心电图特征不了解。护士应掌握除颤的原理、适应症，室颤的心电图特征属于致命性的心律失常，每位护士均应掌握，中专教材的教学大纲对心电图知识的教学没有要求，大专的护理教育规定相关时数也仅2-16学时/学年[5]，大多数的护理人员只满足于基本的基础护理，却忽略了专科知识的积累，对异常的心电图情况不能判别，无法做出快速反应，非常容易延误抢救时机。有36名护士对除颤仪使用的原理、适应症不了解，有58名护士不能讲出室颤的心电图特征，有75%为毕业5年以内的低年资护士，由于低年资护士轮转频繁，未系统地进行心电图知识培训，而科室缺少学习心电图知识的氛围，平时工作中心律失常的判断过于依赖医生[6]。

3.对策

3.1 通过对682名护士进行除颤仪操作考核中存在问题进行统计，技能操作质控小组制订了计划，通过对全院护士进行了系统的除颤仪知识培训，利用标杆护士到每个科室进行操作示范，并组织全体护士进行讲课，包括除颤仪的使用，为什么除颤后要进行CPR操作后才能进行评估，并对常见的错误进行分析，培训后再次组织相关的理论考核及系统的操作考核。对再次操作考核中存在问题进行收集，并及时与当事科室进行沟通，在护士长例会上予以点评。

3.2 完善相应制度。建立与完善医疗规章制度，主要包括：医疗设备使用培训制度、医疗设备操作考核制度、医疗设备使用监督制度等[3]。

3.3 加强监督管理[4]。对除颤仪的使用情况技能操作质控小组进行不定期地抽查。

结果

1.通过2013年下半年对全院护士使用除颤仪操作存在问题进行分析，找出在操作中存在的问题，技能操作质控小组成员制订相关对策予以实施。2014年3月医院技能操作质控小组对全院护士再次进行考核，存在问题减少至73项。对存在问题进行统计，具体数据见表1。

表1 质控前后护士除颤仪操作情况

体会

1.检讨与改进。本次品管圈活动的主题选定结合实际情况，设定目前需解决的问题，今后可以改善更多的护理流程，更有效和全面的开展责任制整体护理。活动计划的拟订从各阶段的时间分配上基本合理，圈员能依计划进行各项工作，以后还可以训练制定任务计划的能力。在现状把握方面通过数据收集暴露问题所在，但是由于各种原因致数据收集不够全面。目标设定合理，考虑了圈能力，目标设定值有待提高。圈员能够运用QC手法解析问题，条理清晰，但是对品管工具的学习有待加强。对策拟订充分考虑了可操作性，但是需要在实施阶段进行适时的调整。圈员能够认真的参与对选定的对策的实施，对策需要继续完善，更好地达到目标值。本次品管圈活动能够基本完成目标，但在收集数据方面的能力有待进一步的加强。制定的标准化流程及量化训练卡，使工作的条理性更强，易于学习和掌控。以后可以尝试对其他的复杂工作进行流程化，量化成制度来执行。

2.心得及体会。品管圈作为一种加强管理的手段，可降低成本，提高效益，是深化质量管理的关键环节[4-5]。同时，小组成员学会了使用品质管理工具来解决护理工作中遇到的问题，提高了辩证思维能力、组织协调能力及运用科学方法有效分析和解决问题的能力[6]。而且改善了工作中存在的实际问题，提高了科室每一位同事的工作积极性和团结协作性，QCC活动能有效的进行内部沟通，达到持续质量改进的目的。在最大范围内能够调动科室成员的积极性，大家集思广益，共同解决问题，共同参与制定标准化措施及考核方式，易于实施，使大家自觉地、自主地参与QCC活动，加强了每个人的责任心和自信心，增强了团队的凝聚力。

1 朱晓敏.品管圈活动在预防患者跌倒管理中的应用体会[J].中医药管理杂志，2012,20(11):1118-1119

2 戴晓娜，叶志弘.JCI评审体系下的护理质量改进实践[J].护理与康复，2009,8(9):787-789

3 周文慧，李桂芳.骨折患者的正确卧位与康复指导[J].中华现代护理学杂志，2006,3(5):464

4 时丽萍，徐海艳，周端鹏，等.开展品管圈活动降低居家自我间隙导尿患者尿路感染[J].护理学杂志，2013,28(1):18-19

5 陈晓华，王立，陈群，等.开展品管圈活动对患者外出检查运送安全的保障作用[J].护理学杂志，2013,28(1):58-60

6 岑爱丽.品管圈活动在预防护士职业暴露中的应用[J].齐鲁护理杂志，2012,18(18):92-94