临床药事工作方式探讨

陈 沫

(楚雄州人民医院 临床药学室，云南 楚雄675000)

随着传统药学服务模式的不断转变，临床药师走向临床，与医护合作，直接面对患者，提供个体化的用药方案和药学监护。这不但为患者提供了最佳的药物治疗，发挥了药物最佳疗效，而且减少药源性疾病的发生，保证了患者用药安全有效，得到了医护和患者的认可。临床药师在临床药学工作中如何与时俱进，满足医疗团队对临床药师的药学参与作用的期望，发挥临床药师的药学特长，是值得思考的问题，现将笔者体会介绍如下。

1 药动学相关知识

由于专业工作的局限性，临床医生对药物的适应证及使用方法比较熟悉，但对药物的药动学、药效学、药物相互作用等知识了解不多，导致在用药过程中，给药方案不符合药代动力学而影响药物治疗效果。临床药师可着重学习药动学知识，掌握药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄过程及影响因素，在参与治疗团队制定用药方案时，可从药动学角度关注用药不合理情况，并及时提出，也可建议监测治疗窗窄的药物血药浓度，针对患者不同病理生理特点制定和调整给药方案，减少或避免临床不合理用药的发生。

2 运用遗传药理学理论和知识

药师可通过对监测影响药物代谢的遗传基因，达到最大的疗效和最好的耐受，或在适当的时机改变给药的时间，使血药浓度与生物节律同步，从而实现治疗学上个体化用药的飞跃，尤其房颤患者抗凝治疗中，华法林的基因多态性研究为临床药物治疗提供了新的依据。病例: 男，67 岁，心电图示: 房颤心律，二尖瓣、三尖置换术后，给予符合亚洲人群的华法林起始剂量3 mg/d 进行抗凝治疗，本次以“房间隔缺损”入院行伞堵术，由于华法林需终生使用，入院时(国际化标准比率internaioal normalized ratio)检测不达标，虽反复调整剂量，INR 的控制仍不理想，临床药师排除饮食、药物和其他影响因素后，建议给予华法林基因检测以确定华法林最佳剂量，医生采纳建议，给予静脉血采样送至上级医院进行基因监测，检测结果患者为快代谢型，结合性别、年龄、病史等因素确定增加用量至5 mg，临床药师及时给予健康及用药教育，3 d 后过INR 复测达标，出院后电话随访，患者诉INR 值控制较好，通过此病例，增强了药师参与药学治疗工作的意识，实现了患者的个体化用药，并得到了临床医生及患者的肯定。

3 运用药物制剂特性及理化特性等知识

制药业新工艺、新材料的不断涌现，使得各种新型剂型:如缓控释制剂、靶向制剂、透皮制剂在临床上广泛使用，临床医生不能全面了解非专科药物的制剂特点，可导致用药频次过多或过少，剂量不稳定，服药间隔不合理，进高脂餐影响药物吸收等情况。常见的硝苯地平控释片，除琥珀酸美托洛尔缓释片、茶碱缓释片外，绝大部分缓释片: 非洛地平缓释片、非诺贝特缓释胶囊、氯化钾缓释片、格列齐特缓释片等，均不能掰开服用，药师应经常向临床医师介绍新剂型的优缺点，还应该在患者使用这些特殊制剂前，向患者讲明使用方法和注意事项［1］，避免因患者使用不当出现严重的不良反应。

4 吸纳药物安全性新信息

心血管临床药物治疗日新月异，每年都会推出大量的指南、共识，医生在临床诊疗工作中，更多关注对疾病的诊断和药物的治疗方案，心血管临床药师如只停留在书本的知识，不及时更新，无法与临床共同对话，参与临床治疗工作，因此，临床药师应及时掌握最新的心血管医药学动态，及时向临床提供安全用药信息或针对医院近期的用药状况及ADR发生情况提出警示，协助医生更安全有效的进行药物治疗。

5 抗菌药物的合理使用

部分临床医生虽然心血管理论及实践能力很强，但在抗菌药物合理使用方面存在错误的观念，认为价格越便宜、剂量越小的药物越合理，或对清洁切口常见细菌不了解，围术期抗菌药物预防性使用存在一定问题，抗菌药物病原学检查率较低等情况。在临床查房中，临床药师观察发现心脏起搏器囊袋感染发生率较高，针对性的对近期所有清洁切口手术进行专项点评，发现围术期抗菌药物预防使用不合理，起搏器植入术为清洁切口手术，主要选择针对G+菌感染的一二代头孢，医生选用主要针对G—菌感染头孢三代: 头孢地嗪或氧头孢烯类: 拉氧头孢，未能覆盖手术部位的常见病原菌。针对此情况，临床药师及时进行抗菌药物合理使用的小讲课，纠正了临床医师的错误用药观念，减少了起搏器囊袋感染的发生率，取得了较好的临床效果，起搏器囊袋感染的发生得到较好的控制。

临床药学是一门跨学科的专业，临床药师也必然是跨学科的高素质、高水平的复合型人才，不仅需要具备丰富的药学知识，还要掌握大量临床医学知识，以及与医生和患者沟通的技巧［2］。临床工作的复杂性，医学知识的局限性，使得临床药师的成长必须在不断地尝试或失败中总结提高。在患者的治疗过程中，心血管临床药师充分参与到医护的药物治疗团队当中，在结合病情，提供药学意见，评价药物疗效，鉴别药物不良反应，共同优化治疗方案这些基础切入点的同时，针对临床医生在药动学、遗传和时辰药理学、理化特性，安全性信息、抗菌药物的合理使用方面不了解，在药物的选择和给药方案的设计上，存在不合理用药情况提供了药学建议，临床药师可凭借一定药学优势作为参与临床治疗用药工作的新切入点，形成知识优势互补的治疗团队，在临床实践工作中不断巩固药学相关基础知识，不断对新品种和新剂型进行学习，及时更新药物安全信息，在临床实践工作中不断具备为临床服务的能力，通过临床实践中不断寻找和发现新的切入点，才能真正发挥自己的专业特长，逐渐提高药学服务的水平，医院药学才能向像发达国家那样，与医疗、护理一样成为医院缺一不可的三驾“马车”之一［3］。

［1］齐洪亮，尹诗航. 临床药师在缓/控释制剂使用中的药学监护［J］.实用药物与临床，2008，11(4):224－225.

［2］张 玲，赵旭伟，王 超，等.我院临床药师工作的切入点及体会［J］.中外健康杂志，2010，7(10):303－204.

［3］杨思芸，李胜前，苏 强，等.我院临床药师开展临床药学工作的方法与实践［J］.药事组织，2011，20(6):58.