低温疗法在临床护理中的应用

许天亮，马云霞，邵同先

(河南医学高等专科学校，郑州451191)

低温疗法是指通过控制性降低患者机体温度从而保护器官免受损伤的方法，运用恰当不仅可以保存生命体同时可以破坏病变组织达到治疗疾病的目的［1］。目前低温治疗在心外科和神经外科手术中已得到广泛应用，并取得良好的脑保护作用［2］。低温疗法在临床应用取得了很大进展，但在治疗及护理过程当中仍存在一些问题。现将低温治疗常用方法及此疗法在临床应用当中的护理问题作一综述。

1 低温治疗进展

低温治疗从上个世纪开始，最早在脑外科应用，主要是对脑部降温达到脑保护的目的，而后逐渐应用到心外科、新生儿科、重症医学科、皮肤科及器官低温保存等领域。低温治疗方法甚多，但具体应用因人而异，护理措施也不同。首先，如何有效控制患者体温一直是一个难题，研究认为给予亚低温治疗的时间点、降温持续时间及降温速度和复温的技术还需要进一步完善［3］。近几年，国内外开始使用亚低温(30～35 ℃) 治疗脑缺血、脑缺氧和脑出血病人，也取得了令人瞩目的研究成果。此外，如何减少出血、冻伤等并发症也至关重要。在降温早期患者由于血流速度减慢易造成深静脉血栓甚至出血，而降温时间太长又会引起局部冻伤; 如何减少此类并发症的发生，早在第五届日本脑低温疗法研讨会就明确指出［4］，降温过程中要求有专业技能护理人员亲身参与，可减少这类病人的呼吸道并发症和褥疮的发生率。因此专业护士要熟悉并能预知降温过程当中可能发生的问题，降温过程当中，在降低脑氧代谢率和改善细胞能量代谢的同时，尽可能减少对其他组织的损害。这对日常基础护理又提出更高的要求。再者，即便低温疗法能够提高心搏骤停患者的生存率及其神经功能预后［5］，但对亚低温治疗保护脑组织的效果尚待进一步探讨。如何有效地使用亚低温对颅脑损伤患者实施积极的保护性治疗，已引起众多学者和临床工作者的关注［5］。

2 低温治疗方法概述

2.1 传统物理降温法

2.1.1 局部降温 方法有冰袋( 冰囊)、冰垫、冰块按摩、冷湿敷、冰运动疗法和氯乙烷喷射等。此法常用于皮肤局部的降温，通常在作用于患者需要降温的部位或者腋窝、肘窝等体表大血管经过处。进行冰运动疗法时通常将患部浸入冰水10～20 min，或用冰块按摩5～7 min，随即进行主动和被动运动，以减少后期并发症。

2.1.2 全身降温 方法有温水擦浴、酒精擦澡、湿包裹、冷水灌肠等。使用擦浴时水温通常控制在32～34 ℃，酒精的浓度应在30%～50%，擦浴顺序通常从头颈部开始，经躯干、上肢、手，然后到下肢和足跟，注意擦至腋窝、肘窝、手心等稍用力，并适当延长停留时间，以促进散热。行湿包裹时需要评估患者的身体皮肤状况，观察患者的全身反应等。

2.2 化学制冷袋降温 化学制冷袋有2 种，一次性制冷袋是将2 种化学制剂分装在特质密封的聚乙烯塑料袋内，使用时2 种成分充分混合达到制冷效果;另外一种是内装凝胶或其他冷冻介质的冷袋，使用前需置冰箱内4 h，待凝胶变成固体时取出即可使用。化学制冷袋通常可替代传统冰袋，维持时间可达2 h，具有方便、实用等特点。

2.3 电子降温帽降温 电子降温帽也称冰帽，是借助电冰箱的结构原理，经过创新的医用物理降温器械，由箱体和冰帽，经蛇形软管连接而成。箱体内具有制冷系统，控制和测温系统，音乐报警系统，由蛇形软管连接的箱体和冰帽形成电冰帽封闭的制冷循环，达到人体头部降温目的，操作简单，清洁卫生，降温迅速，广泛用于病房各科室。

2.4 医用冰毯全身降温仪降温 医用冰毯全身降温仪简称冰毯机，是利用半导体制冷原理，将水箱内蒸馏水冷却。然后通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换，促使毯面接触皮肤进行散热，达到降温目的。大面积的体表降温使中心体温和脑部温度降至治疗所需温度，并维持数日较稳定的低温状态。但也有人称半导体制冷技术还不够完善，会引起皮肤损伤。

2.5 血管内导管降温 方法是将一导管插入到大静脉内(通常通常经股静脉插入到下腔静脉)，导管内注入温度可控的循环盐水。这种新颖的血管内降温装置可成功地实施对复苏后患者的降温［6］，其降温效果可靠，可主动控制性复温且并发症较少，是目前比较有前景的一种新型降温方法。

2.6 医用制冷剂降温 常用的有液态二氧化碳、氟利昂、液氮等，治疗时需用专门冷冻治疗器探头进行局部冷冻，治疗时根据疾病具体情况可采取直接接触法、刺入法、喷洒法等，对寻常疣、跖疣、扁平疣等皮肤疾病的治疗效果显著［7］。

2.7 药物辅助降温 常用药物有氯丙嗪、地塞米松、冬眠灵等，一般在护理降温的基础上使用，主要是对于烦躁、惊厥等有严重并发症患者起到镇静作用，同时可以缓解血管痉挛。

3 低温治疗并发症的护理

3.1 降温速度的控制 传统物理降温的降温速度慢，且较易控制降温速度，但降温效果不明显。在用医用冰毯全身降温仪和电子降温帽降温时，不同型号的冰毯机调节方式不一样，要注意严格控制降温速度，使体温不至于降得过快。尽管研究人员认为低温疗法能够提高心搏骤停患者的生存率及其神经功能预后［8］。当体温低于28 ℃时，常会诱发心律失常、凝血机制障碍等严重并发症［8］。亚低温治疗对脑组织的保护作用明显受脑温高低的影响，但在低温诱导及维持治疗期间，脑温与直肠温度的差距比正常体温下更明显，因此对于颅脑降温患者要注意监测患者脑温。

3.2 呼吸系统的护理 呼吸随体温下降逐渐受到抑制众所周知，然而据调查患者在降温后出现痰液黏稠和肺不张的发生率高达95.8%，细菌培养阳性率高达72.9%［9］。有研究［10］指出，亚低温治疗过程中由于患者体温降低，引起血管收缩，供氧量降低，使机体的抵抗能力下降，呼吸和咳嗽反射减弱，痰液积聚，易残留病菌。因此在护理过程当中应重点评估患者的痰液性质，并根据患者情况适时给予雾化吸入和排痰，保持呼吸道通畅。同时为了降低感染率，每日还应加强口腔护理。

3.3 出血护理 低温可引起血流速度减慢，导致凝血功能障碍，从而诱发深静脉血栓等并发症，尤其在降温早期易出现。故给予低温治疗时，应用低分子肝素预防下肢静脉血栓作为常规治疗［8］。有研究称颅脑损伤患者因丘脑－脑干－迷走神经功能障碍还会诱使胃肠道应激反应，使胃酸分泌过多引起消化道出血［2］。也有研究称患者经鼻腔气道吸引压力过大，也会导致鼻腔出血［10］。因此在护理过程当中应密切观察患者皮肤黏膜、消化道、呼吸道等出血情况，尤其是在吸痰管插入与拔出时，应尽可能减少对黏膜的刺激。

3.4 压疮与冻伤护理 降温时，由于全身情况差，循环差，患者感觉、知觉不灵敏，容易引起皮肤损伤，尤其以使用冰毯机最为严重。实验表明［1］，若降温控制不好会导致冻伤，冻伤后期(1～2 d) 表皮即可见核固缩、核溶解，多数细胞消失，且在表皮与真皮之间有水泡形成。

护理过程当中注意观察患者皮肤色泽、温度、肢体末梢循环状况，给予适时保护。同时由于大量镇静、肌松剂药物的给予，机械通气的应用，增加了体位变动的难度［11］。患者皮肤表面温度较低，血流减慢，容易发生压疮、冻疮。在护理当中应给予每小时翻身，保护受压部位( 尤其是骨骼隆突处)，同时用棉垫垫于皮肤与冰垫接触面，减少压疮和冻疮的发生。

3.5 肌颤护理 肌颤是亚低温治疗中较常见的并发症。因此，在护理患者时要防止体温起伏过大，使用电子降温帽时严密监测设备的运作情况，保证设备在正常工作的同时还要注意适当调整肌松剂及镇静剂，以防止肌颤导致颅内压增高。据统计，肌颤发生时氧耗量会增加100%～300%［2］，同时产生热量，对降温效果产生不利影响。

综上所述，低温治疗，任重道远。如何提高患者低温治疗的成功率，日常的护理工作也至关重要，故有研究提出［3］，建议举办低温治疗学习班，有助于提高护理人员的理论水平和技术水平，从而减少并发症以便更好的服务临床工作。

［1］邵同先，雷万军，赵文增，等.低温医学［M］. 北京: 人民军医出版社，2013:1.

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