布氏杆菌病并发血三系减少3例

张继贤 吴晓东

（余姚市人民医院，浙江余姚 315400）

布氏杆菌病并发血三系减少3例

张继贤 吴晓东

（余姚市人民医院，浙江余姚 315400）

布氏杆菌病（Brucellosis）是一种由布氏杆菌引起的人畜共患传染病，本病累及的器官多，其临床表现变化多端，早期极易误诊，本院近3年收住3例以血三系减少为表现的布氏杆菌病患者，现报道如下。

1 病例介绍

例1 患者，男，53岁，农民。因发热，血三系减少5天入院。5天前无明显诱因下出现畏寒发热，体温最高39℃，伴头痛，无咽喉肿痛，血常规提示血三系减少，为进一步治疗收住本院。既往体健，无烟酒嗜好。查体：体温38.6℃，脉搏95次／min，呼吸18次／min，血压120／80mmHg。急性病容，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺（－），腹软，肝脾肋下未及，心律齐，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛。双下肢不肿，神经系统检查阴性。实验室检查：WBC 3.5×109／L，N 33×109／L，L 56×109／L，M 11.0×109／L，PLT 9×109／L，RBC 2.5×1012／L，Hb 85g／L，CRP 31.8mg／L；前降钙素原0.17ng／mL，血生化：肝肾功能、电解质、血脂、血糖在正常范围；癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原CA199、CA125、CA153、甲状腺功能全套、类风湿因子均在正常范围内；抗核抗体阴性；骨髓常规巨核细胞量明显增多；凝血功能常规均在正常范围；血小板相关免疫球蛋白G（PAIgG）升高；胸部CT右肺少许感染灶；B超：肝脾肿大。入院诊断：肺部感染，血三系减少原因待查，入院后予以抗感染、升血小板等措施治疗，仍有发热，入院后第7天，血培养报告：（马耳他）布鲁斯杆菌。追问病史患者1个月前曾有宰羊史，结合血培养诊断布氏杆菌病，调整治疗方案予以利福平联合多西环素口服，3天后体温降至正常范围，两周后血小板上升至正常范围，随访半年未复发。

例2 患者，男，45岁，工人。因“反复发热2月余，血三系减少2周”入院。2个月前无明显原因出现反复发热，体温最高39℃，发作时伴有全身肌肉酸痛，发热持续约2周左右，经当地医院治疗下降或者自然下降，后再次发热，发作期间有畏寒，夜间出汗多，近2周出现血三系下降，为进一步治疗收住入院。查体：体温39.0℃，脉搏100次／min，呼吸20次／min，血压109／69mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹（－），双下肢不肿，神经系统检查阴性。实验室检查血常规：WBC 3.5×109／L，N 73×109／L，L 18×109／L，L 3.5×1012／L，M 9.0×109／L，PLT 68×109／L，RBC 3.1 ×1012／L，Hb 90g／L，CRP 36.9mg／L；前降钙素原0.07ng／mL；血生化肝肾功能、电解质、血脂血糖、CEA、AFP、甲状腺功能功全套均在正常范围，类风湿因子阴性、抗核抗体阴性，伤寒抗体阴性；凝血功能常规：PT、APTT延长，INR、D－二聚体均在正常范围；血小板相关免疫球蛋白G升高；骨髓常规提示增生均活跃，粒细胞系统有中毒现象，巨核细胞数量均正常，但有成熟障碍，可见组织细胞增多，伴有噬血现象。胸部CT右肺微小结节灶，B超：肝脾胰肾未见异常。1周后血培养报告（马耳他）布鲁斯杆菌。追问病史患者喜食烤羊肉串，考虑经消化道感染，最后诊断布氏杆菌病，调整治疗方案予以多西环素0.1g，2次／d，治疗1周后体温下降，10天后血常规恢复正常范围。随后1年未复发。

例3 患者，男，65岁，农民，反复发热4个月余，血三系减少3周。4个月前无明显诱因下出现反复发热，体温最高达40℃，发热时伴有寒战，夜间出汗多，近3周血三系减少，曾在当地医院及上海各大医院就诊，为进一步治疗收住本院。查体：体温38.5℃，脉搏90次／min，呼吸18次／min，血压110／55mmHg，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未见肿大，心肺（－），腹平软，全腹无压痛，双下肢不肿，神经系统检查阴性。实验室检查血常规：WBC 2.1×109／L，N 56.6×109／L，L 35.0×109／L，M 8.0× 109／L，PLT 39×109／L，RBC 3.1×1012／L，Hb 102g／L，CRP 89.7mg／L；前降钙素原0.55ng／mL；ESR 44mm／h；血生化：ALT 62U／L、AST 77U／L，肾功能、电解质、血脂血糖，CEA、AFP、甲状腺功能全套均在正常范围，类风湿因子阴性、抗核抗体阴性，伤寒抗体阴性；呼吸道病原体检测：支原体、衣原体、嗜军团菌抗体、立克次体、腺病毒、流感、副流感抗体阴性；凝血功能常规：PT、APTT延长，INR、D－二聚体在正常范围；骨髓常规巨核细胞增多，成熟障碍。胸部CT提示：两肺血管支气管束增粗，右肺下叶结节灶；结核感染T细胞检测（T－spot）阴性；B超肝脾肿大。入院后予以左氧氟沙星针抗感染等措施治疗，体温呈下降趋势，10天后骨髓培养：马耳他（羊）布鲁菌；血培养：马耳他（羊）布鲁菌。追问病史患者长期服用“牛胎盘”史3年余。治疗加以美他环素口服，5天后肝酶恢复正常范围，17天后血三系恢复正常范围，目前仍在随访中，体温正常。

2 讨 论

布氏杆菌病简称布病，由布氏杆菌引起的人兽共患的传染病，该病主要分布在内蒙、新疆、西藏、黑龙江、吉林等地区，近年来由于经济发展以及人口流动性大等原因，布病疫区从牧区向非牧区蔓延，非牧区该病的发生率有明显增高趋势［1－3］。该病传染源主要为羊，其次为牛和猪，人主要通过破损皮肤接触病畜感染，或者进食染菌的生乳、乳制品和未煮沸病畜肉类时，病菌可自消化道进入体内。临床表现变化多样，常见长期发热，多汗，关节疼痛、腰痛、肝、脾、淋巴结肿大，可合并肝功能异常、中枢神经系统受累等，病程长、易复发，发展为慢性，临床医生往往对其复杂多变、多脏器损害的临床表现认识不足，而被误诊为呼吸道感染、风湿病、血液病、肝炎、结核等［4－5］。

布氏杆菌为G－杆菌，进入人体后，先在局部淋巴结内繁殖，以后或被消灭或在淋巴结内形成病灶。当病灶内的病原菌繁殖到一定数量后，即冲破防御系统而进入血流，引起菌血症、毒血症等急性症状，血液中的病原菌易被单核－巨噬细胞所吞噬并被带到肝、脾、骨髓等处形成新的病灶。这些病灶中的病原菌又可多次进入血流而引起临床症状的反复加重，形成波浪热，同时细菌随血液循环到全身各个脏器，所以临床表现复杂而多变，可出现血液系统变化，有关布氏杆菌病并发血液系统异常多有报道。本组报道3例布病均有三系减少的特征，2例并发肝脾肿大，1例肝酶升高，与文献报道一致［4，6－8］，布氏杆菌病引起血液系统受累的原因可能与细菌、内毒素及变态反应有关，血三系中以血小板减少尤为明显，3例骨髓细胞学检查均示血小板成熟障碍，推断血小板减少可能与骨髓巨核细胞产血小板减少有关，此外脾脏增大，脾功能亢进，血小板抗体的形成以及组织细胞的吞噬等都是引起减少的原因［9］。

由于布氏杆菌病在本地区发病率低，临床表现复杂多样，医生对其认识不足，容易漏诊或者误诊，因此临床上对于长期发热合并血液系统变化、肝脾肿大等表现的患者，常规治疗无效时，应考虑本病的可能、详细追问病史至关重要，特别是羊、牛、猪等动物接触史，同时检验血布氏杆菌凝集试验，或者血、骨髓培养等检查进行排查，这样才能克服诊断思维方法上的片面性，建立整体观念和内在联系，减少误诊的几率。

［1］周琰丁，秋蕾．非牧区布氏杆菌病32例分析．河北医药，2009，31（11）：1377

［2］李德保，任冬梅，段爱军．人感染布氏杆菌病的诊断及治疗．检验医学与临床，2011，8（19）：2393

［3］何伟春，蒋卫民．20例急性期布氏杆菌病临床特点与分析．浙江预防医学，2011，22（6）：39

［4］张红宇，于孟学，李小霞．布鲁菌病误诊分析（附28例报告）．北京医学，2008，30（3）：144

［5］宋青松．布鲁氏菌病误诊29例分析．中国误诊学杂志，2008，8（9）：21

［6］任今敬，王洁．血常规异常的布氏杆菌病19例分析．临床医学，2010，30（80）：111

［7］佟长青，王蕾，蔡艳霞，等．急性期布氏杆菌病25例分析．中国误诊学杂志，2008，8（15）：3732

［8］高福仁，关丽梅．布氏杆菌病128例临床分析．中国伤残医学，2007，15（4）：58

［9］佟长青，张斌，韩永平，等．急性期布氏杆菌病致反应性组织细胞增多症25例临床分析．中国医药，2008，3（80）：494